Sote-uudistus http://puheenvuoro.uusisuomi.fi/taxonomy/term/132682/all Sun, 14 Jan 2018 10:27:57 +0200 fi Sote ja yrittäjyys http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/249113-sote-ja-yrittajyys <p>Aluehallintovirasto lähestyi minua 8.1.2018 päivätyllä kirjeellä muistuttaen terveydenhuollon itsenäistä ammatinharjoittajaa vuoden 2017 toimintakertomuksen antamisesta 28.2.2018 mennessä. Olen pitänyt lääkärin vastaanottoa vuodesta 1988 alkaen ja joudun joka vuosi raportoimaan hoitamani potilaat ja vielä ryhmiteltynä valvovan viranomaisen haluamalla tavalla. Ihan selvää minulle ei ole, mihin noita tietoja käytetään, mutta jos haluan ammattiani harjoittaa, on minun tehtävä viraston vaatimat vuosittaiset ilmoitukset. Ammatinharjoittamisen aloittaminen ja toimipaikan vaihtaminen on kuitenkin ollut suhteellisen helppoa - teet vain ilmoituksen ja maksat vaaditut maksut valtion kassaan.</p><p>Sipilän hallitus on markkinoinut sote-uudistustaan paitsi palvelujen asiakaslähtöisyyden ja saatavuuden parantumisella, myös yrittäjyyden edistämisellä. Siirtämällä julkista verorahoitusta aiempaa enemmän yksityisen sektorin palveluntuottajille, on haluttu edistää yksityistä elinkeinotoimintaa ja synnyttää uusia yrityksiä. Yrittäjäjärjestöt ovat olleet tästä ajatuksesta innoissaan. Valinnanvapautta onkin järjestöjen toimesta lobattu enemmän kuin ammatinharjoittajien toimintaedellytysten turvaamista uudessa toimintaympäristössä.</p><p>Työ- ja elinkeinoministeriön toimialaraportin mukaan vuonna 2016 Suomessa toimi 18 549 sosiaali- ja terveysalan yritystä. Näistä 6 326 tuotti lääkäri- tai hammaslääkäripalveluja. Terveyspalveluissa eniten toimipaikkoja on kuitenkin luokassa muut terveydenhuoltopalvelut (8 930 toimipaikkaa vuonna 2015), johon kuuluvat sellaiset palvelut, joita ei anneta esimerkiksi terveyskeskuksissa ja sairaaloissa tai joita eivät anna lääkärit ja hammaslääkärit. Tähän ryhmään kuuluvat esimerkiksi fysioterapia sekä suuhygienistien tuottamat palvelut. Lääkäreillä ja hammaslääkäreillä toimipaikkoja oli 7166 eli moni yrittäjänä toimiva lääkäri (hammaslääkärit harvemmin) on pitänyt vastaanottoa useammassa kuin yhdessä toimipaikassa. Huomionarvoista on, että vuosina 2013-2015 näiden toimipaikkojen määrä kuitenkin väheni 4,5 %.</p><p>Lääkärit ja hammaslääkärit tarvitsevat toimintaansa varten paitsi tiloja ja laitteita, myös erilaisia palveluja. Toiminnan kannalta välttämättömiä ovat potilastietojärjestelmät sekä erilaiset diagnostiset palvelut (laboratorio- ja kuvantamistutkimukset), joiden pystyttäminen omalle vastaanotolle on kallista. Sipilän hallituksen toimesta uusittu hankintalainsäädäntö on tehnyt käytännössä mahdottomaksi terveydenhuollon tukipalvelujen myymisen julkiselta sektorilta yksityisyrittäjille, vaikka se olisi terveydenhuoltojärjestelmän toiminnan kannalta järkevää.</p><p>Kuten kaikkien yrittäjien myös ammatinharjoittajan toimivan lääkärin tai hammaslääkärin toimeentulon kannalta on keskeistä, että asiakkaat maksavat laskunsa ja että palvelun tuottaja saa rahansa. Merkittävä osa lääkärin tuloista muodostuu erilaisista vakuutuskorvauksista, joita maksaa joko Kansaneläkelaitos sairausvakuutuksesta taikka yksityiset vakuutusyhtiöt eri vakuutusmuodoistaan.</p><p>Jotta yrittäjyys sosiaali- ja terveydenhuollossa toimisi, tulisi markkinoille pääsyn (so. toiminnan aloittamisen) olla helppoa. On kuitenkin aivan selvää, että sote-uudistus ei ammatinharjoittajana toimivan lääkärin asemaa helpota. Tälle on useita toiminnallisia syitä: Sote-keskukselle, jossa lääkärit toimivat, on asetettu valinnanvapauslaissa uusia vaatimuksia. Palvelun tuottajan on mm. täytettävä vaatimukset palveluvalikoiman laajuudesta eli hänen on toimittava yksikössä, jossa tuotetaan myös joidenkin erikoisalojen erikoislääkäripalveluita ja jossa sosiaalihuollon ammattihenkilö antaa ohjausta ja neuvontaa. Maakunta voi lisäksi päättää mm. palvelujen laatua ja saatavuutta koskevista lisävaatimuksista. Käytännössä vastaanottoa pitävien lääkärien tulee vastaanottotulollaan jatkossa maksaa nuo uudet kustannukset.</p><p>Toiseksi sote-keskuksessa toimivan lääkärin on liityttävä useisiin suunnitteilla oleviin tietojärjestelmiin sekä raportoitava erilaisia toiminnallisia tietoja sekä maakunnalle että valtakunnallisille viranomaisille. Tämä tulee merkitsemään uusia investointeja, raportointiin irrotettavaa työaikaa sekä vuosittaisia maksuja tietojärjestelmien käytöstä.</p><p>Kolmanneksi Kela-korvaukset poistuvat. Sote-keskuksessa työskentelevän lääkärin tulee saada toimeentulonsa maakunnan maksamasta kapitaatiokorvauksesta, joka pyritään sitten painamaan mahdollisimman alhaiseksi maakunnan kustannusten säästämiseksi.</p><p>Edellä mainittujen vaatimusten toteuttaminen onnistuu suurille terveysyrityksille, mutta on yksityiselle ammatinharjoittajalle vaikeaa. Kapitaatiokorvaus sote-palveluista perustasolla voi myös riittää isolle terveysyritykselle, jos se voi lisäksi ohjata potilaita käyttämään muita palvelujaan. Yksittäinen ammatinharjoittaja sen sijaan tulee kapitaatiokorvauksella todennäköisesti hyvin huonosti toimeen ja kantaa ison taloudellisen riskin hoidon kustannuksista. Sote-uudistus ajaakin nyt yrittäjänä toimivia lääkäreitä ja muita ammatinharjoittajia terveysyritysten palvelukseen taikka rengeiksi eli terveydenhuoltoala keskittyy näillä näkymin yhä harvempien yksityisten toimijoiden käsiin. Itselleni ei olekaan vielä täysin selvinnyt, miten sote-uudistus edistää pyrkimystä lisätä yrittäjyyttä taikka parantaa terveydenhuoltoalan yrittäjän toimintaedellytyksiä suomalaisessa yhteiskunnassa.</p><p>&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Aluehallintovirasto lähestyi minua 8.1.2018 päivätyllä kirjeellä muistuttaen terveydenhuollon itsenäistä ammatinharjoittajaa vuoden 2017 toimintakertomuksen antamisesta 28.2.2018 mennessä. Olen pitänyt lääkärin vastaanottoa vuodesta 1988 alkaen ja joudun joka vuosi raportoimaan hoitamani potilaat ja vielä ryhmiteltynä valvovan viranomaisen haluamalla tavalla. Ihan selvää minulle ei ole, mihin noita tietoja käytetään, mutta jos haluan ammattiani harjoittaa, on minun tehtävä viraston vaatimat vuosittaiset ilmoitukset. Ammatinharjoittamisen aloittaminen ja toimipaikan vaihtaminen on kuitenkin ollut suhteellisen helppoa - teet vain ilmoituksen ja maksat vaaditut maksut valtion kassaan.

Sipilän hallitus on markkinoinut sote-uudistustaan paitsi palvelujen asiakaslähtöisyyden ja saatavuuden parantumisella, myös yrittäjyyden edistämisellä. Siirtämällä julkista verorahoitusta aiempaa enemmän yksityisen sektorin palveluntuottajille, on haluttu edistää yksityistä elinkeinotoimintaa ja synnyttää uusia yrityksiä. Yrittäjäjärjestöt ovat olleet tästä ajatuksesta innoissaan. Valinnanvapautta onkin järjestöjen toimesta lobattu enemmän kuin ammatinharjoittajien toimintaedellytysten turvaamista uudessa toimintaympäristössä.

Työ- ja elinkeinoministeriön toimialaraportin mukaan vuonna 2016 Suomessa toimi 18 549 sosiaali- ja terveysalan yritystä. Näistä 6 326 tuotti lääkäri- tai hammaslääkäripalveluja. Terveyspalveluissa eniten toimipaikkoja on kuitenkin luokassa muut terveydenhuoltopalvelut (8 930 toimipaikkaa vuonna 2015), johon kuuluvat sellaiset palvelut, joita ei anneta esimerkiksi terveyskeskuksissa ja sairaaloissa tai joita eivät anna lääkärit ja hammaslääkärit. Tähän ryhmään kuuluvat esimerkiksi fysioterapia sekä suuhygienistien tuottamat palvelut. Lääkäreillä ja hammaslääkäreillä toimipaikkoja oli 7166 eli moni yrittäjänä toimiva lääkäri (hammaslääkärit harvemmin) on pitänyt vastaanottoa useammassa kuin yhdessä toimipaikassa. Huomionarvoista on, että vuosina 2013-2015 näiden toimipaikkojen määrä kuitenkin väheni 4,5 %.

Lääkärit ja hammaslääkärit tarvitsevat toimintaansa varten paitsi tiloja ja laitteita, myös erilaisia palveluja. Toiminnan kannalta välttämättömiä ovat potilastietojärjestelmät sekä erilaiset diagnostiset palvelut (laboratorio- ja kuvantamistutkimukset), joiden pystyttäminen omalle vastaanotolle on kallista. Sipilän hallituksen toimesta uusittu hankintalainsäädäntö on tehnyt käytännössä mahdottomaksi terveydenhuollon tukipalvelujen myymisen julkiselta sektorilta yksityisyrittäjille, vaikka se olisi terveydenhuoltojärjestelmän toiminnan kannalta järkevää.

Kuten kaikkien yrittäjien myös ammatinharjoittajan toimivan lääkärin tai hammaslääkärin toimeentulon kannalta on keskeistä, että asiakkaat maksavat laskunsa ja että palvelun tuottaja saa rahansa. Merkittävä osa lääkärin tuloista muodostuu erilaisista vakuutuskorvauksista, joita maksaa joko Kansaneläkelaitos sairausvakuutuksesta taikka yksityiset vakuutusyhtiöt eri vakuutusmuodoistaan.

Jotta yrittäjyys sosiaali- ja terveydenhuollossa toimisi, tulisi markkinoille pääsyn (so. toiminnan aloittamisen) olla helppoa. On kuitenkin aivan selvää, että sote-uudistus ei ammatinharjoittajana toimivan lääkärin asemaa helpota. Tälle on useita toiminnallisia syitä: Sote-keskukselle, jossa lääkärit toimivat, on asetettu valinnanvapauslaissa uusia vaatimuksia. Palvelun tuottajan on mm. täytettävä vaatimukset palveluvalikoiman laajuudesta eli hänen on toimittava yksikössä, jossa tuotetaan myös joidenkin erikoisalojen erikoislääkäripalveluita ja jossa sosiaalihuollon ammattihenkilö antaa ohjausta ja neuvontaa. Maakunta voi lisäksi päättää mm. palvelujen laatua ja saatavuutta koskevista lisävaatimuksista. Käytännössä vastaanottoa pitävien lääkärien tulee vastaanottotulollaan jatkossa maksaa nuo uudet kustannukset.

Toiseksi sote-keskuksessa toimivan lääkärin on liityttävä useisiin suunnitteilla oleviin tietojärjestelmiin sekä raportoitava erilaisia toiminnallisia tietoja sekä maakunnalle että valtakunnallisille viranomaisille. Tämä tulee merkitsemään uusia investointeja, raportointiin irrotettavaa työaikaa sekä vuosittaisia maksuja tietojärjestelmien käytöstä.

Kolmanneksi Kela-korvaukset poistuvat. Sote-keskuksessa työskentelevän lääkärin tulee saada toimeentulonsa maakunnan maksamasta kapitaatiokorvauksesta, joka pyritään sitten painamaan mahdollisimman alhaiseksi maakunnan kustannusten säästämiseksi.

Edellä mainittujen vaatimusten toteuttaminen onnistuu suurille terveysyrityksille, mutta on yksityiselle ammatinharjoittajalle vaikeaa. Kapitaatiokorvaus sote-palveluista perustasolla voi myös riittää isolle terveysyritykselle, jos se voi lisäksi ohjata potilaita käyttämään muita palvelujaan. Yksittäinen ammatinharjoittaja sen sijaan tulee kapitaatiokorvauksella todennäköisesti hyvin huonosti toimeen ja kantaa ison taloudellisen riskin hoidon kustannuksista. Sote-uudistus ajaakin nyt yrittäjänä toimivia lääkäreitä ja muita ammatinharjoittajia terveysyritysten palvelukseen taikka rengeiksi eli terveydenhuoltoala keskittyy näillä näkymin yhä harvempien yksityisten toimijoiden käsiin. Itselleni ei olekaan vielä täysin selvinnyt, miten sote-uudistus edistää pyrkimystä lisätä yrittäjyyttä taikka parantaa terveydenhuoltoalan yrittäjän toimintaedellytyksiä suomalaisessa yhteiskunnassa.

 

]]>
14 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/249113-sote-ja-yrittajyys#comments Kotimaa Ammatinharjoittaja Kannattavuus Sote-uudistus Yrittäjyys Sun, 14 Jan 2018 08:27:57 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/249113-sote-ja-yrittajyys
Sote-soppa palaa pohjaan http://jounitirkkonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/249095-sote-soppa-palaa-pohjaan <p>Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kolme nykyistä ja kaksi eläkkeellä olevaa professoria/ylilääkäriä kritisoivat jo 10.1.2017 Lääkärilehdessä hallituksen sote-uudistustta. Hallitus lupaa meille valinnanvapautta, tasapuolista hoitoonpääsyä ja mittavia säästöjä.</p><p>Ensinnäkin hallituksen marssijärjestys on väärä. Suomessa pitäisi ensin olla toimiva järjestelmä ja vasta sitten siihen luotu sopiva hallintomalli. Hallituksen kaavailema uudistus etenee päinvastaisessa järjestyksessä.</p><p>Toiseksi potilas saattaa jäädä hallituksen kaavailemassa järjestelmässä vaille hoitoa. Tulevaisuudessa palveluita tarjoavan yksikön tulot riippuvat siitä, kuinka paljon yksikkö pystyy säästämään kuluissa. On vaara että osa potilaista jää säästöjen vuoksi ilman tarvitsemaansa hoitoa.</p><p>Kolmanneksi osaaminen sairaaloissa vähenee. Tämä koskee etenkin niitä sairaaloita, joissa laajaa päivystystä on päätetty vähentää. On vaarana että osaava henkilökunta siirtyy toisiin yksiköihin.</p><p>Neljänneksi tutkimusta ja koulutusta ei huomioida. Tällä hetkellä julkisella puolella on koulutusvastuu, mutta ei yksityisellä puolella. Tätä asiaa ei ole uudistuksessa huomioitu lainkaan.</p><p>Viides ongelmakohta on suuronnettomuuksiin varautuminen. Tällä hetkellä HUS on ensisijainen avunantaja suuronnettomuuksissa. Yksityisellä puolella tähän ei ole resusseja. Tätäkään asiaa ei ole selvitetty millään lailla.</p><p>Kuudenneksi paljon puhutut säästöt jäävät tekemättä. Kukaan ei ole pystynyt esittämään miten hallituksen säästöt käytännössä toteutuvat. Hallituksen kaavailemat säästöt vaatisivat toimenpiteiden ja henkilöstön tuntuvaa vähentämistä.</p><p>Nyt olisi aika viheltää peli poikki ja pohtia ainakin kahta asiaa: Miten uudistus toteutetaan järkevästi ja mitkä ovat uudistuksen todelliset säästöt. Vai käykö tässä niin että sote-uudistus ajaa kiville tyhmyyden, ahneuden ja politikoinnin takia.</p><p>&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kolme nykyistä ja kaksi eläkkeellä olevaa professoria/ylilääkäriä kritisoivat jo 10.1.2017 Lääkärilehdessä hallituksen sote-uudistustta. Hallitus lupaa meille valinnanvapautta, tasapuolista hoitoonpääsyä ja mittavia säästöjä.

Ensinnäkin hallituksen marssijärjestys on väärä. Suomessa pitäisi ensin olla toimiva järjestelmä ja vasta sitten siihen luotu sopiva hallintomalli. Hallituksen kaavailema uudistus etenee päinvastaisessa järjestyksessä.

Toiseksi potilas saattaa jäädä hallituksen kaavailemassa järjestelmässä vaille hoitoa. Tulevaisuudessa palveluita tarjoavan yksikön tulot riippuvat siitä, kuinka paljon yksikkö pystyy säästämään kuluissa. On vaara että osa potilaista jää säästöjen vuoksi ilman tarvitsemaansa hoitoa.

Kolmanneksi osaaminen sairaaloissa vähenee. Tämä koskee etenkin niitä sairaaloita, joissa laajaa päivystystä on päätetty vähentää. On vaarana että osaava henkilökunta siirtyy toisiin yksiköihin.

Neljänneksi tutkimusta ja koulutusta ei huomioida. Tällä hetkellä julkisella puolella on koulutusvastuu, mutta ei yksityisellä puolella. Tätä asiaa ei ole uudistuksessa huomioitu lainkaan.

Viides ongelmakohta on suuronnettomuuksiin varautuminen. Tällä hetkellä HUS on ensisijainen avunantaja suuronnettomuuksissa. Yksityisellä puolella tähän ei ole resusseja. Tätäkään asiaa ei ole selvitetty millään lailla.

Kuudenneksi paljon puhutut säästöt jäävät tekemättä. Kukaan ei ole pystynyt esittämään miten hallituksen säästöt käytännössä toteutuvat. Hallituksen kaavailemat säästöt vaatisivat toimenpiteiden ja henkilöstön tuntuvaa vähentämistä.

Nyt olisi aika viheltää peli poikki ja pohtia ainakin kahta asiaa: Miten uudistus toteutetaan järkevästi ja mitkä ovat uudistuksen todelliset säästöt. Vai käykö tässä niin että sote-uudistus ajaa kiville tyhmyyden, ahneuden ja politikoinnin takia.

 

]]>
3 http://jounitirkkonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/249095-sote-soppa-palaa-pohjaan#comments Sote-uudistus Sat, 13 Jan 2018 16:49:55 +0000 Jouni Tirkkonen http://jounitirkkonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/249095-sote-soppa-palaa-pohjaan
Soten rahoituksen neljä ongelmaa http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/248761-soten-rahoituksen-nelja-ongelmaa <p>Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi 5.1.2018 valinnanvapauslakiluonnoksesta saatujen lausuntojen yhteenvedon. Juuri kukaan lausunnonantajista ei uskonut valinnanvapauslain, taikka koko sote-uudistuksen valinnanvapauden myötä, tuottavan terveydenhuollossa kustannussäästöjä.</p><p>Vanha sanonta toteaa, että löydät sen mitä etsit. Tuon lauseen englanninkielinen versio (&rdquo;You find what you are looking for&rdquo;) oli myös lääketieteellisen fysiologian oppikirjassani opettamassa lääketieteen opiskelijoille ongelmien havaitsemisen tärkeyttä. Jos STM olisi ollut kiinnostunut saamaan selville lausunnonantajien käsityksen soteen suunnitellun rahoitusmallin toimivuudesta tai riittävyydestä, olisi se sitä lausuntopyynnössään myös kysynyt. Suurella todennäköisyydellä lähes kaikki lausunnonantajat olisivat olleet kriittisiä sote-uudistuksen palvelujen rahoituksen riittävyyden suhteen.</p><p>Soten rahoitusmalliin liittyy useita ongelmia, joista osaa on käsitelty julkisuudessa, osaa vain asiantuntijakeskusteluissa. Itse pidän neljää rahoitukseen liittyvää ongelmaa hyvin keskeisinä.</p><p>Ensinnäkin soten rahoitusmalliin on vahvasti liitetty ajatus kehysbudjetoinnista. Valtiovarainministeriö halua painaa sote-kustannusten kasvun haluamalleen alle 1 % kasvu-uralle. Tämä on alle nykyisen kansantalouden kasvuvauhdin (joka vuonna 2017 oli n. 3 %). Sote-kulujen kasvu ilman sote-uudistusta olisi n. 2,4 % vuodessa. Ajatus sote-kulujen kasvun leikkaamisesta tilanteessa, jossa suuret ikäluokat alkavat tarvita verovaroilla kustannettuja palveluja on sosiaalipoliittisesti outo. Sosiaaliturvan perustehtävänä on tasata riskejä eli sote-kulujen kuuluu nousta, silloin kun hoidon ja hoivan tarve kasvaa. Jos kehysbudjetoinnin kautta sosiaaliturvan kokonaisrahoitus jää tarvetta pienemmäksi, joutuvat sosiaaliturvaa tarvitsevat henkilöt (erityisesti vanhukset tai heidän omaisensa) rahoittamaan näitä kuluja omasta pussistaan, vaikka ovat jo kertaalleen veronsa maksaneet.</p><p>Toinen ongelma liittyy siihen, että sote-järjestäjänä toimiva maakunta saa rahoituksensa suoraan valtion budjetista ilman omaa verotusoikeutta. Tämä merkitsee sitä, että maakunnalla ei ole mitään kannustinta säästää sote-menoissaan, vaan sen kannattaa ensinnä maksimoida kulunsa, jotta valtion seuraavan vuoden budjettiin tuleva määräraha oli mahdollisimman suuri. Lisäksi sen kannattaa käyttää jokainen valtiolta saamansa euro, sillä käyttämättömät rahat palaavat valtion pohjattomaan kirstuun. Maakunnan poliittisten päättäjien poliittinen ura on sitä menestyksekkäämpi, mitä enemmän rahaa valtion budjetista he pystyvät saamaan oman maakuntansa kulutukseen.</p><p>Kolmas ongelma liittyy tuotannon rahoitusmalleihin ja erityisesti erilaisiin rahoitusmalleihin tuotannon eri osissa. Perusterveydenhuollon rahoitus on tarkoitus hoitaa kapitaatiomallilla eli maksamalla vakiosumma hoidettua asukasta kohti (toki väestön sairastavuus jossain määrin huomioiden). Kapitaatiomallissa on kannattavaa olla tekemättä potilaalle mitään, koska kaikki hoito maksaa tuottajalle ja maksettu korvaus ei mitenkään riipu tuotannon määrästä. Maakunnan liikelaitoksen budjetti taas perustuu pääosin tuotannon määrään ja valinnanvapaus luo niille jopa kannustimen houkutella potilaita oman rahoituksensa turvaamiseksi. Yksityiselle sote-keskukselle on näin ollen kannattavaa siirtää kaikenlaisten tutkimuksellisten ja hoidollisten toimenpiteiden tekeminen toisen tahon tehtäväksi. Tämä hoitoketjun keskeltä katkaiseva rahoitusmalli johtaa väistämättä siihen, että sote-toimintaan mukaan tulevien yksityisten toimijoiden kannattaa lähettää kalliiksi arvioidut potilaat erikoissairaanhoitoon maakunnan liikelaitoksen hoidettavaksi. Tilannetta pahentaa vielä se, että työterveyshuollon kustantavat työnantajat voivat mallissa siirtää työterveyspotilaidensa hoidon kuluja sote-keskusten ja maakunnan liikelaitoksen vastuulle.</p><p>Neljäs ongelma liittyy veropohjaisen rahoituksen piiriin tulevan hoidon laajenemiseen ja siitä aiheutuviin&nbsp; lisäkuluihin. Aikaisemmin osa sairaanhoitokuluista on katettu Kela-korvauksin, mutta potilaat taikka työnantajat ovat maksaneet hoidosta suuren osan. Sote-uudistuksen yhteydessä sairaanhoidon Kela-korvaukset on tarkoitus poistaa, mutta hoidot on tarkoitus antaa julkisena palveluna. Tämä tarkoittaa, että potilaiden ja työnantajien aiemmin itse maksama osuus siirtyy veronmaksajien kustannettavaksi. Toinen vaihtoehto toki silloin on, että julkisen rahoituksen piiriin kuuluvia hoitoja rajataan kulujen kasvun hillitsemiseksi. Käytännössä sote-uudistus (siihen sisältyvä kehysbudjetointi huomioiden) tulee merkitsemään joidenkin sellaisten hoitojen (hammashoito, silmälääkäri- ja gynekologipalvelut), jotka potilaat ovat maksaneet itse, siirtymistä veronmaksajien kustannettavaksi. Samalla joitain nykyisin&nbsp; kustannettuja palveluja jää väiistämättä palveluvalikoiman ulkopuolelle, jos palvelujen kokonaisrahoitus ei kasva.</p><p>Sipilän hallituksen toimintaa on leimannut monien sosiaali- ja terveyspolitiikan perusasioiden ymmärtämättömyys. Väestön terveyden ylläpidon ja edistämisen sijasta politiikka on toisaalta ohjannut yritystoiminnan tukeminen ja markkinoiden luominen ja toisaalta yritykset sote-kustannusten leikkaamiseen. Noiden tavoitteiden ristiriidat väestön terveyden edistämisen kanssa näkyvät myös soten ehdotettujen rahoitusratkaisujen ongelmina.&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi 5.1.2018 valinnanvapauslakiluonnoksesta saatujen lausuntojen yhteenvedon. Juuri kukaan lausunnonantajista ei uskonut valinnanvapauslain, taikka koko sote-uudistuksen valinnanvapauden myötä, tuottavan terveydenhuollossa kustannussäästöjä.

Vanha sanonta toteaa, että löydät sen mitä etsit. Tuon lauseen englanninkielinen versio (”You find what you are looking for”) oli myös lääketieteellisen fysiologian oppikirjassani opettamassa lääketieteen opiskelijoille ongelmien havaitsemisen tärkeyttä. Jos STM olisi ollut kiinnostunut saamaan selville lausunnonantajien käsityksen soteen suunnitellun rahoitusmallin toimivuudesta tai riittävyydestä, olisi se sitä lausuntopyynnössään myös kysynyt. Suurella todennäköisyydellä lähes kaikki lausunnonantajat olisivat olleet kriittisiä sote-uudistuksen palvelujen rahoituksen riittävyyden suhteen.

Soten rahoitusmalliin liittyy useita ongelmia, joista osaa on käsitelty julkisuudessa, osaa vain asiantuntijakeskusteluissa. Itse pidän neljää rahoitukseen liittyvää ongelmaa hyvin keskeisinä.

Ensinnäkin soten rahoitusmalliin on vahvasti liitetty ajatus kehysbudjetoinnista. Valtiovarainministeriö halua painaa sote-kustannusten kasvun haluamalleen alle 1 % kasvu-uralle. Tämä on alle nykyisen kansantalouden kasvuvauhdin (joka vuonna 2017 oli n. 3 %). Sote-kulujen kasvu ilman sote-uudistusta olisi n. 2,4 % vuodessa. Ajatus sote-kulujen kasvun leikkaamisesta tilanteessa, jossa suuret ikäluokat alkavat tarvita verovaroilla kustannettuja palveluja on sosiaalipoliittisesti outo. Sosiaaliturvan perustehtävänä on tasata riskejä eli sote-kulujen kuuluu nousta, silloin kun hoidon ja hoivan tarve kasvaa. Jos kehysbudjetoinnin kautta sosiaaliturvan kokonaisrahoitus jää tarvetta pienemmäksi, joutuvat sosiaaliturvaa tarvitsevat henkilöt (erityisesti vanhukset tai heidän omaisensa) rahoittamaan näitä kuluja omasta pussistaan, vaikka ovat jo kertaalleen veronsa maksaneet.

Toinen ongelma liittyy siihen, että sote-järjestäjänä toimiva maakunta saa rahoituksensa suoraan valtion budjetista ilman omaa verotusoikeutta. Tämä merkitsee sitä, että maakunnalla ei ole mitään kannustinta säästää sote-menoissaan, vaan sen kannattaa ensinnä maksimoida kulunsa, jotta valtion seuraavan vuoden budjettiin tuleva määräraha oli mahdollisimman suuri. Lisäksi sen kannattaa käyttää jokainen valtiolta saamansa euro, sillä käyttämättömät rahat palaavat valtion pohjattomaan kirstuun. Maakunnan poliittisten päättäjien poliittinen ura on sitä menestyksekkäämpi, mitä enemmän rahaa valtion budjetista he pystyvät saamaan oman maakuntansa kulutukseen.

Kolmas ongelma liittyy tuotannon rahoitusmalleihin ja erityisesti erilaisiin rahoitusmalleihin tuotannon eri osissa. Perusterveydenhuollon rahoitus on tarkoitus hoitaa kapitaatiomallilla eli maksamalla vakiosumma hoidettua asukasta kohti (toki väestön sairastavuus jossain määrin huomioiden). Kapitaatiomallissa on kannattavaa olla tekemättä potilaalle mitään, koska kaikki hoito maksaa tuottajalle ja maksettu korvaus ei mitenkään riipu tuotannon määrästä. Maakunnan liikelaitoksen budjetti taas perustuu pääosin tuotannon määrään ja valinnanvapaus luo niille jopa kannustimen houkutella potilaita oman rahoituksensa turvaamiseksi. Yksityiselle sote-keskukselle on näin ollen kannattavaa siirtää kaikenlaisten tutkimuksellisten ja hoidollisten toimenpiteiden tekeminen toisen tahon tehtäväksi. Tämä hoitoketjun keskeltä katkaiseva rahoitusmalli johtaa väistämättä siihen, että sote-toimintaan mukaan tulevien yksityisten toimijoiden kannattaa lähettää kalliiksi arvioidut potilaat erikoissairaanhoitoon maakunnan liikelaitoksen hoidettavaksi. Tilannetta pahentaa vielä se, että työterveyshuollon kustantavat työnantajat voivat mallissa siirtää työterveyspotilaidensa hoidon kuluja sote-keskusten ja maakunnan liikelaitoksen vastuulle.

Neljäs ongelma liittyy veropohjaisen rahoituksen piiriin tulevan hoidon laajenemiseen ja siitä aiheutuviin  lisäkuluihin. Aikaisemmin osa sairaanhoitokuluista on katettu Kela-korvauksin, mutta potilaat taikka työnantajat ovat maksaneet hoidosta suuren osan. Sote-uudistuksen yhteydessä sairaanhoidon Kela-korvaukset on tarkoitus poistaa, mutta hoidot on tarkoitus antaa julkisena palveluna. Tämä tarkoittaa, että potilaiden ja työnantajien aiemmin itse maksama osuus siirtyy veronmaksajien kustannettavaksi. Toinen vaihtoehto toki silloin on, että julkisen rahoituksen piiriin kuuluvia hoitoja rajataan kulujen kasvun hillitsemiseksi. Käytännössä sote-uudistus (siihen sisältyvä kehysbudjetointi huomioiden) tulee merkitsemään joidenkin sellaisten hoitojen (hammashoito, silmälääkäri- ja gynekologipalvelut), jotka potilaat ovat maksaneet itse, siirtymistä veronmaksajien kustannettavaksi. Samalla joitain nykyisin  kustannettuja palveluja jää väiistämättä palveluvalikoiman ulkopuolelle, jos palvelujen kokonaisrahoitus ei kasva.

Sipilän hallituksen toimintaa on leimannut monien sosiaali- ja terveyspolitiikan perusasioiden ymmärtämättömyys. Väestön terveyden ylläpidon ja edistämisen sijasta politiikka on toisaalta ohjannut yritystoiminnan tukeminen ja markkinoiden luominen ja toisaalta yritykset sote-kustannusten leikkaamiseen. Noiden tavoitteiden ristiriidat väestön terveyden edistämisen kanssa näkyvät myös soten ehdotettujen rahoitusratkaisujen ongelmina. 

]]>
6 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/248761-soten-rahoituksen-nelja-ongelmaa#comments Kotimaa Kelakorvaukset Monikanavarahoitus Sosiaalipolitiikka Sote-uudistus Sun, 07 Jan 2018 08:33:38 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/248761-soten-rahoituksen-nelja-ongelmaa
Kanta ja yksityisyyden suoja http://markkubrask.puheenvuoro.uusisuomi.fi/248726-kanta-ja-yksityisyyden-suoja <p>Dosentti Heikki Forsvik nostaa esiin Hesarin mielipidepalstalla tärkeän yksityisyyden suojaan liittyvän ongelman. Ongelman taustalla on suomalainen terveysarkisto Kanta, joka sisältää kaikki tiedot terveydestäsi, kuten sairaudet, lääkitykset ja hoidot.</p> <p>Kannasta tietoja pääsevät katselemaan terveydenhuollon ammattilaiset koko maassa. Omakanta-palvelun kautta voi määritellä suostumuksia ja kieltoja, mutta määritykset tehdään järjestelmän ehdoilla, eikä omien tietojen luovuttamista voi rajata helposti ymmärretävästi. Lainaus tekstistä esittää ongelman hyvin:</p> <p>&rdquo;Käytäntö on kuitenkin hyvin monimutkainen. Aiemmin suostumus tietojen luovuttamiseen kysyttiin &shy;aina &shy;tapauskohtaisesti. Nykykäytännön mukaan suostumus on voimassa toistaiseksi, ja se käsittää kaikki potilastiedon arkistossa jo olevat &shy;sekä myöhemmin tallennettavat potilastiedot. Lisäksi tietoa käsitellään laajemmissa yhteisrekistereissä.&rdquo;</p> <p>Mitä mahtavat olla nämä laajemmat yhteisrekisterit? Ilmeisesti jotain rekistereitä, joiden sisältämään dataan omista terveystiedoistamme emme pääse vaikuttamaan.</p> <p>Sokerina pohjalla eduskunta on valmistelemassa lainsäädännön muutosta, joka mahdollistaisi tietojen luovuttamisen kaupalliseen käyttöön anonymisoituna. Mutta mitä anonymiteetti tänä päivänä tarkoittaa? Olemme läsnä verkossa lukuisten sosiaalisen median palveluiden kautta. Esimerkiksi facebookissa ihmiset kuuluvat ryhmiin, jotka liittyvät harrastuksiin ja mielenkiinnon aiheisiin, mutta myös sairauksiin.</p> <p>Jos ja kun lainsäädäntö mahdollistaa tämän anonymisoidun terveystiedon saannin kaupallisille toimijoille, montako minuuttia luulette kestävän, että verkkokäyttäytymisestä kerätty tieto voidaan yhdistää juuri sinun terveystietoihisi kehittyneen tekoälyn avulla?</p> <p>Kanta on tarpeellinen ja voi pelastaa ihmishenkiä, mutta jokaisen kansalaisen tulisi omistaa oma datansa, erityisesti terveyteen liittyvä. Ja sitä kautta päättää itse, mitä tietoja voidaan luovuttaa millekin toimijoille. Oli sitten kyse tunnistettavasta, tai anonymisoidusta tietojen luovuttamisesta.</p> <p>Linkki artikkeliin: <a href="https://www.hs.fi/mielipide/art-2000005514618.html">https://www.hs.fi/mielipide/art-2000005514618.html</a></p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Dosentti Heikki Forsvik nostaa esiin Hesarin mielipidepalstalla tärkeän yksityisyyden suojaan liittyvän ongelman. Ongelman taustalla on suomalainen terveysarkisto Kanta, joka sisältää kaikki tiedot terveydestäsi, kuten sairaudet, lääkitykset ja hoidot.

Kannasta tietoja pääsevät katselemaan terveydenhuollon ammattilaiset koko maassa. Omakanta-palvelun kautta voi määritellä suostumuksia ja kieltoja, mutta määritykset tehdään järjestelmän ehdoilla, eikä omien tietojen luovuttamista voi rajata helposti ymmärretävästi. Lainaus tekstistä esittää ongelman hyvin:

”Käytäntö on kuitenkin hyvin monimutkainen. Aiemmin suostumus tietojen luovuttamiseen kysyttiin ­aina ­tapauskohtaisesti. Nykykäytännön mukaan suostumus on voimassa toistaiseksi, ja se käsittää kaikki potilastiedon arkistossa jo olevat ­sekä myöhemmin tallennettavat potilastiedot. Lisäksi tietoa käsitellään laajemmissa yhteisrekistereissä.”

Mitä mahtavat olla nämä laajemmat yhteisrekisterit? Ilmeisesti jotain rekistereitä, joiden sisältämään dataan omista terveystiedoistamme emme pääse vaikuttamaan.

Sokerina pohjalla eduskunta on valmistelemassa lainsäädännön muutosta, joka mahdollistaisi tietojen luovuttamisen kaupalliseen käyttöön anonymisoituna. Mutta mitä anonymiteetti tänä päivänä tarkoittaa? Olemme läsnä verkossa lukuisten sosiaalisen median palveluiden kautta. Esimerkiksi facebookissa ihmiset kuuluvat ryhmiin, jotka liittyvät harrastuksiin ja mielenkiinnon aiheisiin, mutta myös sairauksiin.

Jos ja kun lainsäädäntö mahdollistaa tämän anonymisoidun terveystiedon saannin kaupallisille toimijoille, montako minuuttia luulette kestävän, että verkkokäyttäytymisestä kerätty tieto voidaan yhdistää juuri sinun terveystietoihisi kehittyneen tekoälyn avulla?

Kanta on tarpeellinen ja voi pelastaa ihmishenkiä, mutta jokaisen kansalaisen tulisi omistaa oma datansa, erityisesti terveyteen liittyvä. Ja sitä kautta päättää itse, mitä tietoja voidaan luovuttaa millekin toimijoille. Oli sitten kyse tunnistettavasta, tai anonymisoidusta tietojen luovuttamisesta.

Linkki artikkeliin: https://www.hs.fi/mielipide/art-2000005514618.html

]]>
0 http://markkubrask.puheenvuoro.uusisuomi.fi/248726-kanta-ja-yksityisyyden-suoja#comments Julkinen terveydenhuolto lainsäädäntö Sote-uudistus Yksityisyys Sat, 06 Jan 2018 12:30:16 +0000 Markku Brask http://markkubrask.puheenvuoro.uusisuomi.fi/248726-kanta-ja-yksityisyyden-suoja
Onko sote-laiva nyt merikelpoinen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/248387-onko-sote-laiva-nyt-merikelpoinen <p>Helsingin Sanomat otsikoi ennen joulua (22.12.2017) julkaistussa pääkirjoituksessaan hallituksen väistäneen itse aiheuttamansa sote-karikon. Lehden uutisoinnissa oli kyse reformiministerien uusimmasta neuvottelutuloksesta, jossa reformiministerit peruivat aiemman neuvottelutuloksensa asiakassetelien käytön laajentamisesta erikoisairaanhoitoon. Hyvä niin, sillä ministerien aiempi ehdotus olisi pahimmillaan johtanut erikoissairaanhoidon päivystysjärjestelmän romuttumiseen.</p><p>Sote-laivan rakentaminen vaatii melkoista ammattitaitoa, kun kaikki vaikuttaa kaikkeen. Uudistuksen sisältöä illan tunteina ideoivien ministerien pitäisi lähes samalla istumalla ja ennen mediatiedotteiden jakoa osata tehdä suunnitelmiensa vaikutusarviointi, jossa huomioidaan myös ehdotettujen toimintamallien riskit. Uudistusta mainostavien STM:n kalvojen mukaan tavoitteena kun on luoda Suomeen maailman paras sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä.</p><p>Maailman parasta tavoitteli myös Ruotsin kuningas Kustaa II Aadolf kun hän vuonna 1625 määräsi rakennettavaksi laivastolleen uuden lippulaivan. Poliittinen ohjaus aluksen rakentamisessa oli silloinkin vahvaa. Kuningas määräsi henkilökohtaisesti alusta pidennettäväksi ja sen tykkien määrää lisättäväksi. Kallistuskokeissa laiva kuitenkin osoittautui kiikkeräksi. Kun kuninkaalla oli kiire saada laiva vesille, ei kukaan uskaltanut esittää herkästi suuttuvalle monarkille suunnitelmien muuttamista ja vesille laskun myöhentämistä. Vasa-laivan kohtalo onkin siten historiaa.</p><p>Jotta sote-laiva olisi merikelpoinen, tulisi sen ohjauksen olla kunnossa ennen vesillelaskua. Suomen sote-uudistuksen yhtenä suurena ongelmana on kuitenkin ehdotetun järjestelmän ennen kokematon monimutkaisuus. Sosiaali- ja terveysministeriö vastaa soten ohjauksesta. Rahoitus on valtiovarainministeriön käsissä ja toimintaa valvoo valtiovarainministeriön alainen uusi keskusvirasto. Kahdeksantoista maakuntaa toimii sote-palvelujen itsehallinnollisina järjestäjinä, mutta palvelun tuottajia halutaan olevan runsaasti, jotta terveydenhuoltoon syntyisi kilpailtu markkina. Työterveyshuoltoon ei sote-uudistus koske, vaan se jää ennalleen. Uudistus ei myöskään tuo soteen yksikanavaista rahoitusta, vaan monikanavarahoituksen rinnalle tule monituottajamalli. Palvelujen tuottamismuotojen lisääminen (sote-keskukset, asiakassetelit sekä henkilökohtainen budjetti) lisäävät sitten paitsi valinnanvapautta, myös palvelutuotannon monimutkaisuutta.</p><p>Ehdotetun järjestelmän monimutkaisuus merkitsee käytännössä kolmea asiaa. Se aiheuttaa ongelmia potilaalle, jonka pitäisi luovia reittinsä palvelusta toiseen. Toiseksi se vaikeuttaa järjestelmän ohjaamista siihen suuntaan, että nyt asetutut ja tulevat terveyspoliittiset tavoitteet voidaan saavuttaa. Kolmanneksi järjestelmän monimutkaisuus väistämättä lisää byrokratiaa eli kasvattaa hallintoa ja aiheuttaa transaktiokustannuksia.</p><p>Järjestelmän ohjattavuuden kannalta on keskeistä, miten hyvin sen avulla voidaan kohdentaa terveydenhuollon resursseja väestön muuttuviin terveystarpeisiin. Yksinkertaisimmillaan tätä voidaan arvioida lääkäriresurssin kohdentumisen kautta. Järjestelmän avulla pitäisi saada lääkärit jalkautumaan tasapuolisesti haja-asutusalueille ja kasvukeskuksiin. Myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärien jakautuman pitäisi heijastaa soten tavoitteita eli perusterveydenhuollon vahvistamista. Lopulta lääkäriresurssin pitäisi saada kohdistumaan tarkoituksenmukaisesti lääketieteen eri erikoisalojen välillä.</p><p>Nyt ehdotetun sote-mallin ongelmana on, että se tulee lisäämään lääkäriresurssia kasvukeskuksissa, mutta vähentämään sitä haja-asutusalueilla. Suomessa on perinteisesti ylläpidetty haja-asutusalueiden palveluja virkalääkärijärjestelmällä. Ruotsin kokemukset osoittavat, että siirryttäessä markkinaehtoiseen järjestelmään (so. keskenään kilpaileviin sote-keskuksiin), lääkäripalvelujen tarjonta lisääntyy kaupungeissa ja vähenee syrjäseuduilla. Uudistus merkitsee samalla verovaroista maksettujen sote-kustannusten lisääntymistä, kun potilaiden ja työnantajien aiemmin kustantamien hoitojen osuus pienenee.</p><p>Toisena ehdotetun järjestelmän ongelmana on, että perusterveydenhuollon rahoitukseksi ehdotettu kapitaatiomalli rajaa perustason rahoitusta. Kun terveydenhuollon kustannuksista valtaosa aiheutuu henkilöstön palkoista, merkitsee eri rahoitusmalli terveydenhuollon eri osissa perusterveydenhuollon palkkakilpailukyvyn heikkenemistä erikoissairaanhoitoon nähden. Kaupallinen toimija kun pyrkii tällaisessa mallissa minimoimaan henkilöstökulunsa voiton maksimoimiseksi. Ehdotettu rahoitusjärjestelmä ei siis mitenkään edistä lääkäreiden rekrytoimista perusterveydenhuoltoon.</p><p>Kolmas ohjausongelma tulee erikoissairaanhoidon sisältä. Jos ja kun uudistuksessa tavoitteena on jonojen lyhentäminen, siirtyy aiemman kokemuksen perusteella rahaa ja resursseja erikoissairaanhoidon sisällä toimenpidealoille. Tällöin sellaiset lääketieteen erikoisalat, joissa potilaat ovat usein pitkäaikaispotilaita ja jatkuvasti hoidon tarpeessa (esim. psykiatria taikka geriatria), eivät tyypillisesti saa tarvitsemiaan lisäresursseja.</p><p>Sipilän hallitus haluaa kaikin keinoin kiirehtiä sote-laivan vesillelaskua. Jotta alus olisi merikelpoinen, pitäisi sen ohjausjärjestelmän toimia. Nyt näyttää sille, että ohjaus vie alusta vain yhteen suuntaan, jonka horisontissa tuotetaan aiempaa enemmän palveluja kaupunkien melko terveelle väestölle. Sote-laiva voi kuitenkin upota kustannusten karikkoon kauniit tavoitteet mukanaan. Vasa-laivasta tuli uponneenakin maailmankuulu turistikohde. Uponneista sote-tavoitteista (lisääntyneistä kustannuksista, heikentyneistä lähipalveluista ja väestön terveyserojen kasvusta) voi sen sijaan olla vaikea tehdä kansainvälistä nähtävyyttä.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Helsingin Sanomat otsikoi ennen joulua (22.12.2017) julkaistussa pääkirjoituksessaan hallituksen väistäneen itse aiheuttamansa sote-karikon. Lehden uutisoinnissa oli kyse reformiministerien uusimmasta neuvottelutuloksesta, jossa reformiministerit peruivat aiemman neuvottelutuloksensa asiakassetelien käytön laajentamisesta erikoisairaanhoitoon. Hyvä niin, sillä ministerien aiempi ehdotus olisi pahimmillaan johtanut erikoissairaanhoidon päivystysjärjestelmän romuttumiseen.

Sote-laivan rakentaminen vaatii melkoista ammattitaitoa, kun kaikki vaikuttaa kaikkeen. Uudistuksen sisältöä illan tunteina ideoivien ministerien pitäisi lähes samalla istumalla ja ennen mediatiedotteiden jakoa osata tehdä suunnitelmiensa vaikutusarviointi, jossa huomioidaan myös ehdotettujen toimintamallien riskit. Uudistusta mainostavien STM:n kalvojen mukaan tavoitteena kun on luoda Suomeen maailman paras sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä.

Maailman parasta tavoitteli myös Ruotsin kuningas Kustaa II Aadolf kun hän vuonna 1625 määräsi rakennettavaksi laivastolleen uuden lippulaivan. Poliittinen ohjaus aluksen rakentamisessa oli silloinkin vahvaa. Kuningas määräsi henkilökohtaisesti alusta pidennettäväksi ja sen tykkien määrää lisättäväksi. Kallistuskokeissa laiva kuitenkin osoittautui kiikkeräksi. Kun kuninkaalla oli kiire saada laiva vesille, ei kukaan uskaltanut esittää herkästi suuttuvalle monarkille suunnitelmien muuttamista ja vesille laskun myöhentämistä. Vasa-laivan kohtalo onkin siten historiaa.

Jotta sote-laiva olisi merikelpoinen, tulisi sen ohjauksen olla kunnossa ennen vesillelaskua. Suomen sote-uudistuksen yhtenä suurena ongelmana on kuitenkin ehdotetun järjestelmän ennen kokematon monimutkaisuus. Sosiaali- ja terveysministeriö vastaa soten ohjauksesta. Rahoitus on valtiovarainministeriön käsissä ja toimintaa valvoo valtiovarainministeriön alainen uusi keskusvirasto. Kahdeksantoista maakuntaa toimii sote-palvelujen itsehallinnollisina järjestäjinä, mutta palvelun tuottajia halutaan olevan runsaasti, jotta terveydenhuoltoon syntyisi kilpailtu markkina. Työterveyshuoltoon ei sote-uudistus koske, vaan se jää ennalleen. Uudistus ei myöskään tuo soteen yksikanavaista rahoitusta, vaan monikanavarahoituksen rinnalle tule monituottajamalli. Palvelujen tuottamismuotojen lisääminen (sote-keskukset, asiakassetelit sekä henkilökohtainen budjetti) lisäävät sitten paitsi valinnanvapautta, myös palvelutuotannon monimutkaisuutta.

Ehdotetun järjestelmän monimutkaisuus merkitsee käytännössä kolmea asiaa. Se aiheuttaa ongelmia potilaalle, jonka pitäisi luovia reittinsä palvelusta toiseen. Toiseksi se vaikeuttaa järjestelmän ohjaamista siihen suuntaan, että nyt asetutut ja tulevat terveyspoliittiset tavoitteet voidaan saavuttaa. Kolmanneksi järjestelmän monimutkaisuus väistämättä lisää byrokratiaa eli kasvattaa hallintoa ja aiheuttaa transaktiokustannuksia.

Järjestelmän ohjattavuuden kannalta on keskeistä, miten hyvin sen avulla voidaan kohdentaa terveydenhuollon resursseja väestön muuttuviin terveystarpeisiin. Yksinkertaisimmillaan tätä voidaan arvioida lääkäriresurssin kohdentumisen kautta. Järjestelmän avulla pitäisi saada lääkärit jalkautumaan tasapuolisesti haja-asutusalueille ja kasvukeskuksiin. Myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon lääkärien jakautuman pitäisi heijastaa soten tavoitteita eli perusterveydenhuollon vahvistamista. Lopulta lääkäriresurssin pitäisi saada kohdistumaan tarkoituksenmukaisesti lääketieteen eri erikoisalojen välillä.

Nyt ehdotetun sote-mallin ongelmana on, että se tulee lisäämään lääkäriresurssia kasvukeskuksissa, mutta vähentämään sitä haja-asutusalueilla. Suomessa on perinteisesti ylläpidetty haja-asutusalueiden palveluja virkalääkärijärjestelmällä. Ruotsin kokemukset osoittavat, että siirryttäessä markkinaehtoiseen järjestelmään (so. keskenään kilpaileviin sote-keskuksiin), lääkäripalvelujen tarjonta lisääntyy kaupungeissa ja vähenee syrjäseuduilla. Uudistus merkitsee samalla verovaroista maksettujen sote-kustannusten lisääntymistä, kun potilaiden ja työnantajien aiemmin kustantamien hoitojen osuus pienenee.

Toisena ehdotetun järjestelmän ongelmana on, että perusterveydenhuollon rahoitukseksi ehdotettu kapitaatiomalli rajaa perustason rahoitusta. Kun terveydenhuollon kustannuksista valtaosa aiheutuu henkilöstön palkoista, merkitsee eri rahoitusmalli terveydenhuollon eri osissa perusterveydenhuollon palkkakilpailukyvyn heikkenemistä erikoissairaanhoitoon nähden. Kaupallinen toimija kun pyrkii tällaisessa mallissa minimoimaan henkilöstökulunsa voiton maksimoimiseksi. Ehdotettu rahoitusjärjestelmä ei siis mitenkään edistä lääkäreiden rekrytoimista perusterveydenhuoltoon.

Kolmas ohjausongelma tulee erikoissairaanhoidon sisältä. Jos ja kun uudistuksessa tavoitteena on jonojen lyhentäminen, siirtyy aiemman kokemuksen perusteella rahaa ja resursseja erikoissairaanhoidon sisällä toimenpidealoille. Tällöin sellaiset lääketieteen erikoisalat, joissa potilaat ovat usein pitkäaikaispotilaita ja jatkuvasti hoidon tarpeessa (esim. psykiatria taikka geriatria), eivät tyypillisesti saa tarvitsemiaan lisäresursseja.

Sipilän hallitus haluaa kaikin keinoin kiirehtiä sote-laivan vesillelaskua. Jotta alus olisi merikelpoinen, pitäisi sen ohjausjärjestelmän toimia. Nyt näyttää sille, että ohjaus vie alusta vain yhteen suuntaan, jonka horisontissa tuotetaan aiempaa enemmän palveluja kaupunkien melko terveelle väestölle. Sote-laiva voi kuitenkin upota kustannusten karikkoon kauniit tavoitteet mukanaan. Vasa-laivasta tuli uponneenakin maailmankuulu turistikohde. Uponneista sote-tavoitteista (lisääntyneistä kustannuksista, heikentyneistä lähipalveluista ja väestön terveyserojen kasvusta) voi sen sijaan olla vaikea tehdä kansainvälistä nähtävyyttä.

]]>
2 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/248387-onko-sote-laiva-nyt-merikelpoinen#comments Asiakasseteli Lääkärien määrä Poliittinen ohjaus Sote-uudistus Sun, 31 Dec 2017 06:44:36 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/248387-onko-sote-laiva-nyt-merikelpoinen
Joulun sotesatu http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/248142-joulun-sotesatu <p>Tämä tarina on &ndash; muillekin kuin sote-valmistelijoille &ndash; ahdistava, eikä sitä alkuperäistarinan ikärajaa noudattaen suositella alle 6-vuotialle.</p><p>&nbsp;</p><p>Pieni sotetyttö tarpoi Helsingin loskaisia katuja. Viestintätoimistossa työskentelevä isä oli antanut hänelle monta pakkaa tulitikkuaskeja jaettavaksi. Viestintätoimistossa oli tuumattu, että jouluna, kun ihmiset polttavat kynttilöitä, olisivat tulitikut hyvä mainoslahja. Askeissa oli suuren lääkäriasemaketjun mainoksia. &rdquo;Anna aski terveen ja varakkaan näköisille ihmisille ja kerro heille lääkäriaseman laadukkaista palveluista, että menisivät sinne joulun jälkeen itseään hoidattamaan&rdquo;, oli isä ohjeistanut. &rdquo;Äläkä tule takaisin, ennen kuin kaikki askit on jaettu&rdquo;.</p><p>Sotetyttöä paleli. Hän oli jakanut tikkuaskejaan ja monta tuntia, mutta paljon askeja oli vielä jaettavana. Kylmä tuuli puhalsi ja taivaalta satoi märkää lunta. Tytön hiukset ja kengät olivat jo aivan märät. Tyttö saapui harmaan rakennuksen eteen, jonka ulko-oven edessä oli pieni katos. Katoksen päällä oli kyltti &rdquo;Terveyskeskus&rdquo;. Sotetyttö hiipi katoksen alle ja ajatteli, ettei kukaan huomaisi, jos hän lämmittelisi sen suojassa hetkisen. Tyttö otti askinipustaan päällimmäisen. Sen kannessa luki &rdquo;<em>Turvaamme sinulle lähipalvelut</em>&rdquo; ja sytytti tulitikun. Tulitikun valo valaisi ovisyvennystä ja oven lasin läpi näytti kuin terveyskeskuksen aula olisi ollut täynnä ihmisiä. Lapset leikkivät leluilla samalla, kun lempeän näköinen sairaanhoitaja keskusteli vanhempien kanssa. Sotetyttö sytytti tikun toisensa jälkeen, kunnes oven avaus sammutti liekin. &rdquo;Mitä sinä täällä norkoilet&rdquo;, kysyi vihaisen näköinen vartija. &rdquo;Tämä terveyskeskus suljettiin, kun kaupunginosan terveyspalvelut ulkoistettiin. Mene niiden asemalle keskustaan hoidattamaan itseäsi&rdquo;.</p><p>Sotetyttö pelästyi ja jatkoi matkaansa. Häntä vilutti yhä pahemmin. Keskustaan oli monen kilometrin matka. Viimein tyttö saapui suuren kauppakeskuksen luo, jonka vieressä lääkäriaseman toimipiste sijaitsi. Rakennus oli hieno ja sen lasiset liukuovet välkehtivät jouluvalojen loisteessa. Kiireisen näköisiä ihmisiä kulki ovesta ulos ja sisään. &rdquo;Lepään tässä hetken ja lämmittelen sormiani&rdquo;, ajatteli sotetyttö ja otti taas tikkuaskin nipustaan. Siinä luki &rdquo;<em>Hyvä palvelusaatavuus kaikille potilasryhmille</em>&rdquo;. Sotetyttö sytytti tikun ja sen valossa näytti, että lasioven takana olisi monenlaisia ihmisiä: nuoria ja vanhoja, rullatuolissa istuvia ja reippaasti itse liikkuvia, räsyisiä päihdepotilaita sekä hienosti pukeutuneita rouvia. Tyttö sytytti tikun toisensa jälkeen. Kylmä tuuli tunki silti luihin ja ytimiin. Kun viimeinen tikku oli sytytetty, tuli Valtiovarainministeriön rakennuksen suunnasta kylmä tuulenpuuska, joka sammutti tikun. Tytön korviin tuuli suhisteli sanoja: kessstävyys, kussstannus, sssäästö, kessstävyys, kusssstannus, sssäästö&hellip;</p><p>Paleleva sotetyttö astui sisään lääkäriaseman aulaan. Sisällä oli hyvin pukeutuneita miehiä ja naisia, jotka lukivat aikakauslehtiä ja joivat virvokkeita. Vastaanottotiskin takana istui tehokkaan näköinen virkailija, joka sotetytön nähtyään kysyi heti, kenelle lääkärille tyttö oli ajan varannut. Tytön oli pakko todeta, ettei hän ollut varannut aikaa, mutta että häntä vilutti ja heikotti. Virkailija katsoi tyttöä tiukasti: &rdquo;Meillä on täysin digitalisoidut palvelut. Jos haluat ajan, tee nettivaraus&rdquo;. Minulla ei ole kännykkää mukana, kertoi sotetyttö. &rdquo;No, voit hakeutua sairaalan päivystykseen&rdquo;, virkailija tokaisi.</p><p>Sotetyttö jatkoi matkaansa lumisateessa. Sairaalan päivystys oli parin kilometrin päässä. Sinne saavuttuaan tyttö oli kovasti väsynyt ja varpaat aivan jäässä. Tyttö ei edes jaksanut kävellä mäkeä ylös päivystyksen ovelle, vaan pysähtyi ja sytytti jälleen tikun päällimmäisestä tikkuaskista. Askissa luki &rdquo;<em>Laadukkaita palveluja kaikkina vuorokauden aikoina</em>&rdquo;. Tikun valossa päivystyskin näytti kotoisalle. Valot loistivat ikkunoista ja kotiutuvat potilaat hymyilivät tyytyväisinä. Samalla tytön ohi ajoi kuitenkin perintätoimiston pakettiauto, joka roiskutti loskaa tytön päälle niin, että tikku sammui. Auton kyljessä luki &rdquo;<em>Tehokasta asiakasmaksujen perintää</em>&rdquo;.</p><p>Tyttö pinnisti voimansa ja käveli mäen ylös. Päivystyksen ovella triage-hoitaja otti tytön vastaan. Hän katso märkää tyttöä ja kysyi, &rdquo;Onko sinulle rintakipua, hengitysvaikeuksia taikka kovaa kuumetta?&rdquo; &rdquo;Ei minulla ole, mutta viluttaa kovin&rdquo;, vastasi sotetyttö. &rdquo;Meillä on pula lääkäreistä, kun ne ovat siirtyneet lääkäriketjujen palvelukseen. Voimme nyt hoitaa vain kiireisimmät potilaat. Varaa aika muualle&rdquo;, virkailija tokaisi.</p><p>Sotetyttö käveli ulos päivystyksestä. Hän jaksoi juuri ja juuri sairaalan parkkipaikalle asti, pysähtyi sitten ja sytytti tulitikun. Sen valossa näytti, kuin tytön jo edesmennyt isoäiti olisi tullut tyttöä lohduttamaan. &rdquo;Voi tyttö parka. Tule mummin syliin lämmittelemään&rdquo;, kuuli sotetyttö isoäidin sanovan. Isoäiti oli kertonut sotetytölle lapsena satuja siitä, kuinka Suomessa oli mummin nuoruuden aikana ollut laadukas, riittävästi resursoitu ja tasa-arvoinen terveydenhuoltojärjestelmä. Tulen hiipuessa isoäiti näytti katoavan, jolloin tyttö sytytti kaikki jäljellä olevat tikut palamaan. Niiden valossa isoäiti näytti olevan aivan lähellä ja sotetyttö tunsi mummin lämpimät kädet ympärillään. Tulen sammuessa sotetyttö kuitenkin makasi kuolleena parkkipaikan roskakatoksen vieressä lumen sataessa hänen päälleen.</p><p>Aamulla huoltoyhtiön miehet löysivät kuolleen sotetytön, jolla oli kaunis hymy huulillaan. Kaikki päivystyksessä olivat tytön kohtalosta kovin pahoillaan. Myös lehdet kirjoittivat tragediasta. Niinpä ministeriö määräsi perustettavaksi työryhmän selvittämään sitä, miten jatkossa varmistetaan, että kaikilla yksin liikkuvilla lapsilla on varmasti kännykkä mukanaan digitaalisen lastensuojelun asiakassuunnitelmapyynnön tekemiseksi kiireellisenä.</p><p>* * *</p><p>Pohjoismainen hyvinvointiyhteiskunta on kehittynyt paljon siitä, kun H.C. Andersen kirjoitti aikansa sosiaalisia epäkohtia kritisoivan sadun vuonna 1845. Silti sote-uudistuksessa vuonna 2018 yritetään yhä ratkaista samoja ongelmia: lastensuojelun toteuttamista, yhdenvertaisten palvelujen turvaamista sekä estettävissä olevia kuolemia. Näistä soten kesto-ongelmista huolimatta toivon kaikille blogini lukijoille rauhallista ja armorikasta joulujuhlaa.</p><p>&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Tämä tarina on – muillekin kuin sote-valmistelijoille – ahdistava, eikä sitä alkuperäistarinan ikärajaa noudattaen suositella alle 6-vuotialle.

 

Pieni sotetyttö tarpoi Helsingin loskaisia katuja. Viestintätoimistossa työskentelevä isä oli antanut hänelle monta pakkaa tulitikkuaskeja jaettavaksi. Viestintätoimistossa oli tuumattu, että jouluna, kun ihmiset polttavat kynttilöitä, olisivat tulitikut hyvä mainoslahja. Askeissa oli suuren lääkäriasemaketjun mainoksia. ”Anna aski terveen ja varakkaan näköisille ihmisille ja kerro heille lääkäriaseman laadukkaista palveluista, että menisivät sinne joulun jälkeen itseään hoidattamaan”, oli isä ohjeistanut. ”Äläkä tule takaisin, ennen kuin kaikki askit on jaettu”.

Sotetyttöä paleli. Hän oli jakanut tikkuaskejaan ja monta tuntia, mutta paljon askeja oli vielä jaettavana. Kylmä tuuli puhalsi ja taivaalta satoi märkää lunta. Tytön hiukset ja kengät olivat jo aivan märät. Tyttö saapui harmaan rakennuksen eteen, jonka ulko-oven edessä oli pieni katos. Katoksen päällä oli kyltti ”Terveyskeskus”. Sotetyttö hiipi katoksen alle ja ajatteli, ettei kukaan huomaisi, jos hän lämmittelisi sen suojassa hetkisen. Tyttö otti askinipustaan päällimmäisen. Sen kannessa luki ”Turvaamme sinulle lähipalvelut” ja sytytti tulitikun. Tulitikun valo valaisi ovisyvennystä ja oven lasin läpi näytti kuin terveyskeskuksen aula olisi ollut täynnä ihmisiä. Lapset leikkivät leluilla samalla, kun lempeän näköinen sairaanhoitaja keskusteli vanhempien kanssa. Sotetyttö sytytti tikun toisensa jälkeen, kunnes oven avaus sammutti liekin. ”Mitä sinä täällä norkoilet”, kysyi vihaisen näköinen vartija. ”Tämä terveyskeskus suljettiin, kun kaupunginosan terveyspalvelut ulkoistettiin. Mene niiden asemalle keskustaan hoidattamaan itseäsi”.

Sotetyttö pelästyi ja jatkoi matkaansa. Häntä vilutti yhä pahemmin. Keskustaan oli monen kilometrin matka. Viimein tyttö saapui suuren kauppakeskuksen luo, jonka vieressä lääkäriaseman toimipiste sijaitsi. Rakennus oli hieno ja sen lasiset liukuovet välkehtivät jouluvalojen loisteessa. Kiireisen näköisiä ihmisiä kulki ovesta ulos ja sisään. ”Lepään tässä hetken ja lämmittelen sormiani”, ajatteli sotetyttö ja otti taas tikkuaskin nipustaan. Siinä luki ”Hyvä palvelusaatavuus kaikille potilasryhmille”. Sotetyttö sytytti tikun ja sen valossa näytti, että lasioven takana olisi monenlaisia ihmisiä: nuoria ja vanhoja, rullatuolissa istuvia ja reippaasti itse liikkuvia, räsyisiä päihdepotilaita sekä hienosti pukeutuneita rouvia. Tyttö sytytti tikun toisensa jälkeen. Kylmä tuuli tunki silti luihin ja ytimiin. Kun viimeinen tikku oli sytytetty, tuli Valtiovarainministeriön rakennuksen suunnasta kylmä tuulenpuuska, joka sammutti tikun. Tytön korviin tuuli suhisteli sanoja: kessstävyys, kussstannus, sssäästö, kessstävyys, kusssstannus, sssäästö…

Paleleva sotetyttö astui sisään lääkäriaseman aulaan. Sisällä oli hyvin pukeutuneita miehiä ja naisia, jotka lukivat aikakauslehtiä ja joivat virvokkeita. Vastaanottotiskin takana istui tehokkaan näköinen virkailija, joka sotetytön nähtyään kysyi heti, kenelle lääkärille tyttö oli ajan varannut. Tytön oli pakko todeta, ettei hän ollut varannut aikaa, mutta että häntä vilutti ja heikotti. Virkailija katsoi tyttöä tiukasti: ”Meillä on täysin digitalisoidut palvelut. Jos haluat ajan, tee nettivaraus”. Minulla ei ole kännykkää mukana, kertoi sotetyttö. ”No, voit hakeutua sairaalan päivystykseen”, virkailija tokaisi.

Sotetyttö jatkoi matkaansa lumisateessa. Sairaalan päivystys oli parin kilometrin päässä. Sinne saavuttuaan tyttö oli kovasti väsynyt ja varpaat aivan jäässä. Tyttö ei edes jaksanut kävellä mäkeä ylös päivystyksen ovelle, vaan pysähtyi ja sytytti jälleen tikun päällimmäisestä tikkuaskista. Askissa luki ”Laadukkaita palveluja kaikkina vuorokauden aikoina”. Tikun valossa päivystyskin näytti kotoisalle. Valot loistivat ikkunoista ja kotiutuvat potilaat hymyilivät tyytyväisinä. Samalla tytön ohi ajoi kuitenkin perintätoimiston pakettiauto, joka roiskutti loskaa tytön päälle niin, että tikku sammui. Auton kyljessä luki ”Tehokasta asiakasmaksujen perintää”.

Tyttö pinnisti voimansa ja käveli mäen ylös. Päivystyksen ovella triage-hoitaja otti tytön vastaan. Hän katso märkää tyttöä ja kysyi, ”Onko sinulle rintakipua, hengitysvaikeuksia taikka kovaa kuumetta?” ”Ei minulla ole, mutta viluttaa kovin”, vastasi sotetyttö. ”Meillä on pula lääkäreistä, kun ne ovat siirtyneet lääkäriketjujen palvelukseen. Voimme nyt hoitaa vain kiireisimmät potilaat. Varaa aika muualle”, virkailija tokaisi.

Sotetyttö käveli ulos päivystyksestä. Hän jaksoi juuri ja juuri sairaalan parkkipaikalle asti, pysähtyi sitten ja sytytti tulitikun. Sen valossa näytti, kuin tytön jo edesmennyt isoäiti olisi tullut tyttöä lohduttamaan. ”Voi tyttö parka. Tule mummin syliin lämmittelemään”, kuuli sotetyttö isoäidin sanovan. Isoäiti oli kertonut sotetytölle lapsena satuja siitä, kuinka Suomessa oli mummin nuoruuden aikana ollut laadukas, riittävästi resursoitu ja tasa-arvoinen terveydenhuoltojärjestelmä. Tulen hiipuessa isoäiti näytti katoavan, jolloin tyttö sytytti kaikki jäljellä olevat tikut palamaan. Niiden valossa isoäiti näytti olevan aivan lähellä ja sotetyttö tunsi mummin lämpimät kädet ympärillään. Tulen sammuessa sotetyttö kuitenkin makasi kuolleena parkkipaikan roskakatoksen vieressä lumen sataessa hänen päälleen.

Aamulla huoltoyhtiön miehet löysivät kuolleen sotetytön, jolla oli kaunis hymy huulillaan. Kaikki päivystyksessä olivat tytön kohtalosta kovin pahoillaan. Myös lehdet kirjoittivat tragediasta. Niinpä ministeriö määräsi perustettavaksi työryhmän selvittämään sitä, miten jatkossa varmistetaan, että kaikilla yksin liikkuvilla lapsilla on varmasti kännykkä mukanaan digitaalisen lastensuojelun asiakassuunnitelmapyynnön tekemiseksi kiireellisenä.

* * *

Pohjoismainen hyvinvointiyhteiskunta on kehittynyt paljon siitä, kun H.C. Andersen kirjoitti aikansa sosiaalisia epäkohtia kritisoivan sadun vuonna 1845. Silti sote-uudistuksessa vuonna 2018 yritetään yhä ratkaista samoja ongelmia: lastensuojelun toteuttamista, yhdenvertaisten palvelujen turvaamista sekä estettävissä olevia kuolemia. Näistä soten kesto-ongelmista huolimatta toivon kaikille blogini lukijoille rauhallista ja armorikasta joulujuhlaa.

 

]]>
29 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/248142-joulun-sotesatu#comments Kotimaa Eriarvoisuus Joulu Sote-uudistus Sun, 24 Dec 2017 08:24:46 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/248142-joulun-sotesatu
Vahvan järjestäjän heikko perusta http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/247756-vahvan-jarjestajan-heikko-perusta <p>Valinnanvapauslakiesityksen lausuntokierroksen päättyminen toi sote-uudistusta valmistelevat ministerit julkisuuteen puolustamaan uudistusta. Sekä peruspalveluministeri että valtiovarainministeri kertoivat useissa haastatteluissaan, että sote uudistuksessa on kyllä ongelmia, mutta ilman uudistusta ongelmat olisivat vielä pahempia. Vaikka sote-uudistuksessa tarkoituksena on lisätä yksityisen tuotannon osuutta eli markkinaehtoistaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa, ongelmia ilman uudistusta aiheuttaisivat ministerien mukaan juuri markkinoilla toimivat yritykset. Esimerkkinä käytettiin erityisesti Länsi-Pohjan sote-ulkoistusta, joka sairaanhoitopiirin tekemänä on paha asia. Mitään ongelmaa ei sitten olisikaan, jos maakunta hankkisi samoja palveluja (esimerkiksi asiakasseteleillä) samoilta tuottajilta. Ministerien sanojen mukaan &rdquo;vahva järjestäjä&rdquo; korjaisi tilanteen.</p><p>Ministerien ulostulo oli virkistävä &ndash; ei kuitenkaan siksi että se olisi lisännyt luottamustani sote-uudistuksen ongelmien poistumiseen. Vahvan järjestäjän -konsepti markkinoiden aiheuttamia ongelmia poistamassa vain toi kaltaiselleni sote-veteraanille mieleen nuoruusajan &rdquo;vahvan markan&rdquo; uutisoinnin ja nuoruus suuren laman keskellä oli ikäpolvelleni mielenkiintoista aikaa. Silloinkin ministerit uskoivat julkisen toimijan vahvuuteen ja kykyyn selättää markkinavoimat.</p><p>Sipilän hallituksen sotelakiesityksissä &rdquo;vahvana järjestäjänä&rdquo; toimisi maakunta. Hallituksen esityksistä ei kuitenkaan selviä, mitkä maakunnan ominaisuudet tekisivät siitä vahvan. Objektiivisesti arvioiden maakunnan pitäisi olla taloudellisesti vahva, poliittisesti vahva, infrastruktuuriltaan vahva sekä osaamiseltaan vahva. jotta voitaisiin puhua vahvasta järjestäjästä.</p><p>Maakuntien taloudellista kantokykyä niille esitettyjen tehtävien hoitamisessa on arvioitu maakuntaliittojen ja kuntien lakiesityksestä antamissa lausunnoissa. Melkoinen yksimielisyys vallitsee lausunnonantajien kesken siitä, että esitetty rahoitusmalli ei turvaa maakunnille riittävää rahoitusta niiden tehtäväksi määrättyjen palvelujen tuottamiseen. Esimerkiksi Uudenmaan maakunnan alueella rahoitusvajeeksi on arvoitu lähes 1 mrd euroa. Maakunnat joutuisivat siis heti kerjuulle anomaan valtiovarainministeriöltä lisää rahaa, jotta niiden lakisääteiset tehtävät tulisivat hoidetuksi. Tällaista maakuntaa on vaikea sanoa vahvaksi. Ratkaisuna asiaan olisi maakunnan verotusoikeus, mutta moni ehdotettu maakunta on taloudellisesti niin heikko, ettei se pysty edes verotuloillaan tehtäviä hoitamaan. Jotkut maakunnat ovat velvoitteisiinsa nähden yksinkertaisesti liian pieniä eli maakuntia on esityksessä liikaa.&nbsp;</p><p>Maakunnan pitäisi myös olla poliittisesti yhtenäinen, jotta se olisi järjestäjänä vahva. Sote-uudistus on kuitenkin jakamassa poliittista kenttää voimakkaasti. Vain pieni osa politiikoista ajaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintojen yksityistämistä, mutta tämä on silti Sipilän hallituksen agendana. On epätodennäköistä, että ainakaan väestöltään suuriin maakuntiin valittavissa valtuustoissa olisi poliittisena enemmistönä Sipilän hallituksen hallituspohja. Todennäköistä siksi on, että uudistuksen käytännön toteuttamisesta syntyy maakunnissa poliittista kiistaa. Vahvan järjestäjän aikaansaamisen kannalta olisikin välttämätöntä, että uudistuksen takana olisi laaja poliittinen yhteisymmärrys. Itse en tämän vuoksi usko näin laajan uudistuksen onnistumismahdollisuuksiin ilman parlamentaarista valmistelua.</p><p>Järjestäjän tulisi olla myös infrastruktuuriltaan vahva eli sen käytössä pitäisi olla palvelujen järjestämisen kannalta keskeiset tuotantotekijät kuten tilat, tietojärjestelmät ja henkilöstö. Sipilän hallitus on kuitenkin tarkoituksellisesti tältä osin heikentämässä maakuntia. Sote-kiinteistöjä ollaan siirtämässä valtakunnallisen tilayhtiön omistukseen. Samoin tietojärjestelmien kehitys ollaan siirtämässä valtakunnallisten yhtiöiden tehtäväksi. Maakunnat olisivat näiden yhtiöiden asiakkaina. Asiakkaan asema tilanteessa, jossa sillä on lakisääteinen velvollisuus hoitaa tehtävät mutta käyttövelvoitteen takia vain yksi sallittu yhtiö toimittajana, ei todellakaan ole kovin vahva. En myöskään usko maakuntien vahvuuteen solmia työnantajan näkökulmasta hyviä työ- ja virkaehtosopimuksia, jos yksityiset toimijat pyrkivät samaan aikaan rekrytoimaan avainhenkilöstöä omaan tuotantoonsa.&nbsp;</p><p>Järjestämisosaamisen puutteisiin on Sipilän hallitus itsekin kiinnittänyt huomiota. Järjestäjällä pitäisi hallituksen esityksien perustelujen mukaan olla liiketoiminnallista osaamista, hankintaosaamista sekä sopimusosaamista. Sosiaali- ja terveyspoliittista osaamista ei Sipilän hallitus ole järjestäjätehtävään erityisesti kaivannut. Suomessa on toki kansainvälisten arvioiden mukaan poikkeuksellisen osaava ja vähän korruptoitunut virkamieskunta. Toisaalta meillä on elinkeinoelämän omienkin selvitysten mukaan poikkeuksellisen vähän kansainvälisen tason johtamisosaamista. En usko, että elinkeinoelämän huippujohtajat lähtevät suurin joukoin maakuntien järjestämisosaamista vahvistamaan, vaan noille paikoille valinnat tehdään todennäköisesti poliittisin perustein nykyisten julkishallinnon viranhaltijoiden joukosta.</p><p>Ministerien puheiden vahvan järjestäjän käsite on perustaltaan heikko. Sipilän hallituksen sote-uudistus pyrkii tosiasiassa valtion keskushallinnon vallan lisäämiseen vahvan itsehallinnollisen maakunnan kustannuksella, mutta vastuu sote-uudistuksen onnistumisesta halutaan työntää maakunnille. Ministerien kertomusten &rdquo;vahva järjestäjä&rdquo; näyttääkin enemmän satukirjan haltiatarkummilta, joka hädän iskiessä rientää apuun ja taikasauvan heilautuksella poistaa soten ongelmat, kuin tosielämän toimijalta. Tällainen ongelmien ratkaisumalli sopii siksi paremmin lastensatuun kuin sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen toteuttamisen pohjaksi.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Valinnanvapauslakiesityksen lausuntokierroksen päättyminen toi sote-uudistusta valmistelevat ministerit julkisuuteen puolustamaan uudistusta. Sekä peruspalveluministeri että valtiovarainministeri kertoivat useissa haastatteluissaan, että sote uudistuksessa on kyllä ongelmia, mutta ilman uudistusta ongelmat olisivat vielä pahempia. Vaikka sote-uudistuksessa tarkoituksena on lisätä yksityisen tuotannon osuutta eli markkinaehtoistaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa, ongelmia ilman uudistusta aiheuttaisivat ministerien mukaan juuri markkinoilla toimivat yritykset. Esimerkkinä käytettiin erityisesti Länsi-Pohjan sote-ulkoistusta, joka sairaanhoitopiirin tekemänä on paha asia. Mitään ongelmaa ei sitten olisikaan, jos maakunta hankkisi samoja palveluja (esimerkiksi asiakasseteleillä) samoilta tuottajilta. Ministerien sanojen mukaan ”vahva järjestäjä” korjaisi tilanteen.

Ministerien ulostulo oli virkistävä – ei kuitenkaan siksi että se olisi lisännyt luottamustani sote-uudistuksen ongelmien poistumiseen. Vahvan järjestäjän -konsepti markkinoiden aiheuttamia ongelmia poistamassa vain toi kaltaiselleni sote-veteraanille mieleen nuoruusajan ”vahvan markan” uutisoinnin ja nuoruus suuren laman keskellä oli ikäpolvelleni mielenkiintoista aikaa. Silloinkin ministerit uskoivat julkisen toimijan vahvuuteen ja kykyyn selättää markkinavoimat.

Sipilän hallituksen sotelakiesityksissä ”vahvana järjestäjänä” toimisi maakunta. Hallituksen esityksistä ei kuitenkaan selviä, mitkä maakunnan ominaisuudet tekisivät siitä vahvan. Objektiivisesti arvioiden maakunnan pitäisi olla taloudellisesti vahva, poliittisesti vahva, infrastruktuuriltaan vahva sekä osaamiseltaan vahva. jotta voitaisiin puhua vahvasta järjestäjästä.

Maakuntien taloudellista kantokykyä niille esitettyjen tehtävien hoitamisessa on arvioitu maakuntaliittojen ja kuntien lakiesityksestä antamissa lausunnoissa. Melkoinen yksimielisyys vallitsee lausunnonantajien kesken siitä, että esitetty rahoitusmalli ei turvaa maakunnille riittävää rahoitusta niiden tehtäväksi määrättyjen palvelujen tuottamiseen. Esimerkiksi Uudenmaan maakunnan alueella rahoitusvajeeksi on arvoitu lähes 1 mrd euroa. Maakunnat joutuisivat siis heti kerjuulle anomaan valtiovarainministeriöltä lisää rahaa, jotta niiden lakisääteiset tehtävät tulisivat hoidetuksi. Tällaista maakuntaa on vaikea sanoa vahvaksi. Ratkaisuna asiaan olisi maakunnan verotusoikeus, mutta moni ehdotettu maakunta on taloudellisesti niin heikko, ettei se pysty edes verotuloillaan tehtäviä hoitamaan. Jotkut maakunnat ovat velvoitteisiinsa nähden yksinkertaisesti liian pieniä eli maakuntia on esityksessä liikaa. 

Maakunnan pitäisi myös olla poliittisesti yhtenäinen, jotta se olisi järjestäjänä vahva. Sote-uudistus on kuitenkin jakamassa poliittista kenttää voimakkaasti. Vain pieni osa politiikoista ajaa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintojen yksityistämistä, mutta tämä on silti Sipilän hallituksen agendana. On epätodennäköistä, että ainakaan väestöltään suuriin maakuntiin valittavissa valtuustoissa olisi poliittisena enemmistönä Sipilän hallituksen hallituspohja. Todennäköistä siksi on, että uudistuksen käytännön toteuttamisesta syntyy maakunnissa poliittista kiistaa. Vahvan järjestäjän aikaansaamisen kannalta olisikin välttämätöntä, että uudistuksen takana olisi laaja poliittinen yhteisymmärrys. Itse en tämän vuoksi usko näin laajan uudistuksen onnistumismahdollisuuksiin ilman parlamentaarista valmistelua.

Järjestäjän tulisi olla myös infrastruktuuriltaan vahva eli sen käytössä pitäisi olla palvelujen järjestämisen kannalta keskeiset tuotantotekijät kuten tilat, tietojärjestelmät ja henkilöstö. Sipilän hallitus on kuitenkin tarkoituksellisesti tältä osin heikentämässä maakuntia. Sote-kiinteistöjä ollaan siirtämässä valtakunnallisen tilayhtiön omistukseen. Samoin tietojärjestelmien kehitys ollaan siirtämässä valtakunnallisten yhtiöiden tehtäväksi. Maakunnat olisivat näiden yhtiöiden asiakkaina. Asiakkaan asema tilanteessa, jossa sillä on lakisääteinen velvollisuus hoitaa tehtävät mutta käyttövelvoitteen takia vain yksi sallittu yhtiö toimittajana, ei todellakaan ole kovin vahva. En myöskään usko maakuntien vahvuuteen solmia työnantajan näkökulmasta hyviä työ- ja virkaehtosopimuksia, jos yksityiset toimijat pyrkivät samaan aikaan rekrytoimaan avainhenkilöstöä omaan tuotantoonsa. 

Järjestämisosaamisen puutteisiin on Sipilän hallitus itsekin kiinnittänyt huomiota. Järjestäjällä pitäisi hallituksen esityksien perustelujen mukaan olla liiketoiminnallista osaamista, hankintaosaamista sekä sopimusosaamista. Sosiaali- ja terveyspoliittista osaamista ei Sipilän hallitus ole järjestäjätehtävään erityisesti kaivannut. Suomessa on toki kansainvälisten arvioiden mukaan poikkeuksellisen osaava ja vähän korruptoitunut virkamieskunta. Toisaalta meillä on elinkeinoelämän omienkin selvitysten mukaan poikkeuksellisen vähän kansainvälisen tason johtamisosaamista. En usko, että elinkeinoelämän huippujohtajat lähtevät suurin joukoin maakuntien järjestämisosaamista vahvistamaan, vaan noille paikoille valinnat tehdään todennäköisesti poliittisin perustein nykyisten julkishallinnon viranhaltijoiden joukosta.

Ministerien puheiden vahvan järjestäjän käsite on perustaltaan heikko. Sipilän hallituksen sote-uudistus pyrkii tosiasiassa valtion keskushallinnon vallan lisäämiseen vahvan itsehallinnollisen maakunnan kustannuksella, mutta vastuu sote-uudistuksen onnistumisesta halutaan työntää maakunnille. Ministerien kertomusten ”vahva järjestäjä” näyttääkin enemmän satukirjan haltiatarkummilta, joka hädän iskiessä rientää apuun ja taikasauvan heilautuksella poistaa soten ongelmat, kuin tosielämän toimijalta. Tällainen ongelmien ratkaisumalli sopii siksi paremmin lastensatuun kuin sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen toteuttamisen pohjaksi.

]]>
7 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/247756-vahvan-jarjestajan-heikko-perusta#comments Kotimaa Järjestäjä Maakunta Sote-uudistus Ulkoistaminen Sun, 17 Dec 2017 07:14:18 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/247756-vahvan-jarjestajan-heikko-perusta
Sote ja hankintalainsäädäntö http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/247402-sote-ja-hankintalainsaadanto <p>Ihmiskauppa on Suomessa virallisesti kiellettyä. Urheilussa pelaajien hankinnat ovat sen sijaan täysin sallittuja. Jalkapalloseurat kauppaavat pelaajiaan paitsi maan sisällä myös ympäri Eurooppaa. Vastaavia työntekijöiden siirtoja koskevia sopimuksia tehdään joskus myös yrityselämässä ja julkishallinnossa. Olen itse ollut &rdquo;pelaajasopimuksen&rdquo; kohteena useampaan kertaan urallani. 1990-luvulla työpanokseni myytiin amerikkalaiselle suuryritykselle osana suomalaisen alkuperäislääkkeen kehityshankkeen loppuunsaattamista. Vuonna 2007 tiedekuntien sopimus vei minut hankintalainsäädännön vastuuopettajaksi Turun yliopistoon. Tänä vuonna puolestaan Uudenmaan maakuntahallinto on hankkinut sopimusosaamistani tilaaja-tuottajamallin ja sote-hankintojen ohjaamisen valmisteluun.</p><p>Yliopistojen 10 vuotta vanhan &rdquo;pelaajavaihdon&rdquo; seurauksena opetan edelleen juristiopiskelijoille ja yrittäjille hankintalainsäädäntöä. Tässä ominaisuudessa kävin myös vuonna 2016 kolmessa eduskunnan eri valiokunnassa antamassa asiantuntijalausuntoni uuden hankintalain vaikutuksista Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Toin silloin toistuvasti esiin huoltani mm. palveluhankintojen alhaisten kynnysarvojen aiheuttamista ongelmista.</p><p>Suomen vuoden 2017 alusta voimaan tullut hankintalaki saattaa maansisäisesti voimaan Euroopan unionin hankintadirektiivin (2014/24/EU). Kuten muutkin Sipilän hallituksen lainsäädäntöhankkeet, myös uusi hankintalaki edustaa kaiken kaikkiaan hyvin liberalistista ja yrityselämän näkökulmaa painottavaa mallia julkisen talouden hoitoon. Euroopan unioni edellyttää pääsääntöisesti ns. erityisiin hankintajärjestelmiin kuuluvien palvelujen (so. sosiaalipalvelut) kilpailuttamista vasta, kun hankinnan arvo ylittää 750&nbsp;000 euroa. Suomen hankintalakiin tuli kuitenkin palveluhankintojen kynnysarvoksi vain 60&nbsp;000 euroa (paitsi joidenkin sosiaali- ja terveydenhuollon hankintojen osalta 400&nbsp;000 euroa). EU:n hankintadirektiivi antaisi myös mahdollisuuden sosiaali- ja terveydenhuollon hankinnoissa antaa kansallisesti erityisasema kolmannen sektorin yleishyödyllisille ja voittoa tavoittelemattomille tuottajille. Sipilän hallitus jätti kuitenkin tämän mahdollisuuden käyttämättä ja asetti yleishyödylliset yhteisöt samaan asemaan kaupallisten yritysten kanssa. Kun julkiseen hankintaan osallistuminen on usein työlästä ja monimutkaista, merkitsee laaja kilpailuttamisvelvollisuus automaattisesti sellaisten yritysten suosimista, joilla on mahdollisuus rekrytoida palvelukseensa hankinta-ammattilaisia tarjouksia tekemään.</p><p>Hankintalain vaikutukset ovat näkyneet jo sen ensimmäisenä voimassaolovuonna. Erityisesti vammaisjärjestöt ovat tuoneet julki tyytymättömyyttään sen suhteen, että mm. vammaisten henkilökohtaisen avustajan palveluja kilpailutetaan lyhyin väliajoin. Hallituksen taholta vastaukseksi tähän itse aiheutettuun ongelmaan on tarjottu sote-uudistuksen osana monimutkaista ja kallista henkilökohtaista budjettia, vaikka yksinkertaisinta olisi ollut vain nostaa avustajapalveluja koskevien hankintojen kynnysarvoa ja näin mahdollistaa järkevä suorahankinta. Tosiasiassa eräiden vammaispalvelujen kilpailuttamisessa ollaan itsenäisyyden 100-vuotisjuhlavuotena palattu lähelle huutolaiskulttuuria, jossa apua tarvitsevan huolenpitoa huutokaupataan edullisimman tarjouksen antavan tehtäväksi.</p><p>Vielä suurempi merkitys hankintalainsäädännöllä on sosiaali- ja terveydenhuollon ulkoistuksissa. Siikalatvan kunnan ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kokonaisulkoistuksia on kritisoitu julkisuudessa ankarasti. Kovin paljon keskustelua ei kuitenkaan ole käyty siitä, miten Euroopan unionin lainsäädäntö tällaisiin hankintoihin vaikuttaa. Euroopan unionin perusperiaatteisiin kuuluu palveluiden vapaa liikkuvuus. Vaikka terveyspalvelujen järjestäminen kuuluu jäsenvaltioiden toimivaltaan, on vuoden 2014 hankintadirektiivi merkinnyt terveyspalvelujen hankinnan siirtymistä unionilainsäädännön sääntelyn piiriin. Keskeisiä hankintalainsäädännön periaatteita ovat avoimuus ja syrjimättömyys. Komission tehtävänä on nyt varmistaa, että eri jäsenvaltioiden yrityksillä on vapaa pääsy toisen jäsenmaan terveyspalvelujen markkinoille. EU-oikeuden kannalta yksittäisen jäsenvaltion kansalliset toimenpiteet, joilla rajoitetaan hankintoja tai jopa asetetaan pakottavia purkavia ehtoja unionin lainsäädännön mukaan toteutetulle julkiselle hankinnalle, ovat hyvin haastavia. Lopullisesti tällaisten toimenpiteiden hyväksyttävyyteen ottaa kantaa Euroopan unionin tuomioistuin, jos asia esimerkiksi rajoituksista kärsineen yrityksen toimesta sinne viedään.</p><p>Sipilän hallituksen hanke sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinaehtoistamiseksi on hyvin ongelmallinen sote-asioiden kansallisen päätösvallan kannalta. Asiaan kiinnitti huomiota myös eduskunnan perustuslakivaliokunta kesäkuisessa lausunnossaan sote-lainsäädännöstä. Kysyin itse hiljattain eräässä STM:n asiantuntijakokouksessa arvostamaltani työ- ja elinkeinoministeriön johtavalta virkamieheltä sitä, uskooko hän EU:n jatkossa pitävän Suomen terveydenhuoltojärjestelmää solidaarisuuteen perustuvana vaiko terveysmarkkinana, jossa markkinoille pääsyn valvonta kuuluu EU komission toimivaltaan. Hän totesi, että hallituksen virallisena linjana on, että Suomessa on solidaarisuuteen (eikä markkinamekanismiin) perustuva terveydenhuoltojärjestelmä. Aivan toinen asia sitten on, ovatko EU:n komissio ja Suomen sote-markkinoille pyrkivät yritykset tästä samaa mieltä.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Ihmiskauppa on Suomessa virallisesti kiellettyä. Urheilussa pelaajien hankinnat ovat sen sijaan täysin sallittuja. Jalkapalloseurat kauppaavat pelaajiaan paitsi maan sisällä myös ympäri Eurooppaa. Vastaavia työntekijöiden siirtoja koskevia sopimuksia tehdään joskus myös yrityselämässä ja julkishallinnossa. Olen itse ollut ”pelaajasopimuksen” kohteena useampaan kertaan urallani. 1990-luvulla työpanokseni myytiin amerikkalaiselle suuryritykselle osana suomalaisen alkuperäislääkkeen kehityshankkeen loppuunsaattamista. Vuonna 2007 tiedekuntien sopimus vei minut hankintalainsäädännön vastuuopettajaksi Turun yliopistoon. Tänä vuonna puolestaan Uudenmaan maakuntahallinto on hankkinut sopimusosaamistani tilaaja-tuottajamallin ja sote-hankintojen ohjaamisen valmisteluun.

Yliopistojen 10 vuotta vanhan ”pelaajavaihdon” seurauksena opetan edelleen juristiopiskelijoille ja yrittäjille hankintalainsäädäntöä. Tässä ominaisuudessa kävin myös vuonna 2016 kolmessa eduskunnan eri valiokunnassa antamassa asiantuntijalausuntoni uuden hankintalain vaikutuksista Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Toin silloin toistuvasti esiin huoltani mm. palveluhankintojen alhaisten kynnysarvojen aiheuttamista ongelmista.

Suomen vuoden 2017 alusta voimaan tullut hankintalaki saattaa maansisäisesti voimaan Euroopan unionin hankintadirektiivin (2014/24/EU). Kuten muutkin Sipilän hallituksen lainsäädäntöhankkeet, myös uusi hankintalaki edustaa kaiken kaikkiaan hyvin liberalistista ja yrityselämän näkökulmaa painottavaa mallia julkisen talouden hoitoon. Euroopan unioni edellyttää pääsääntöisesti ns. erityisiin hankintajärjestelmiin kuuluvien palvelujen (so. sosiaalipalvelut) kilpailuttamista vasta, kun hankinnan arvo ylittää 750 000 euroa. Suomen hankintalakiin tuli kuitenkin palveluhankintojen kynnysarvoksi vain 60 000 euroa (paitsi joidenkin sosiaali- ja terveydenhuollon hankintojen osalta 400 000 euroa). EU:n hankintadirektiivi antaisi myös mahdollisuuden sosiaali- ja terveydenhuollon hankinnoissa antaa kansallisesti erityisasema kolmannen sektorin yleishyödyllisille ja voittoa tavoittelemattomille tuottajille. Sipilän hallitus jätti kuitenkin tämän mahdollisuuden käyttämättä ja asetti yleishyödylliset yhteisöt samaan asemaan kaupallisten yritysten kanssa. Kun julkiseen hankintaan osallistuminen on usein työlästä ja monimutkaista, merkitsee laaja kilpailuttamisvelvollisuus automaattisesti sellaisten yritysten suosimista, joilla on mahdollisuus rekrytoida palvelukseensa hankinta-ammattilaisia tarjouksia tekemään.

Hankintalain vaikutukset ovat näkyneet jo sen ensimmäisenä voimassaolovuonna. Erityisesti vammaisjärjestöt ovat tuoneet julki tyytymättömyyttään sen suhteen, että mm. vammaisten henkilökohtaisen avustajan palveluja kilpailutetaan lyhyin väliajoin. Hallituksen taholta vastaukseksi tähän itse aiheutettuun ongelmaan on tarjottu sote-uudistuksen osana monimutkaista ja kallista henkilökohtaista budjettia, vaikka yksinkertaisinta olisi ollut vain nostaa avustajapalveluja koskevien hankintojen kynnysarvoa ja näin mahdollistaa järkevä suorahankinta. Tosiasiassa eräiden vammaispalvelujen kilpailuttamisessa ollaan itsenäisyyden 100-vuotisjuhlavuotena palattu lähelle huutolaiskulttuuria, jossa apua tarvitsevan huolenpitoa huutokaupataan edullisimman tarjouksen antavan tehtäväksi.

Vielä suurempi merkitys hankintalainsäädännöllä on sosiaali- ja terveydenhuollon ulkoistuksissa. Siikalatvan kunnan ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kokonaisulkoistuksia on kritisoitu julkisuudessa ankarasti. Kovin paljon keskustelua ei kuitenkaan ole käyty siitä, miten Euroopan unionin lainsäädäntö tällaisiin hankintoihin vaikuttaa. Euroopan unionin perusperiaatteisiin kuuluu palveluiden vapaa liikkuvuus. Vaikka terveyspalvelujen järjestäminen kuuluu jäsenvaltioiden toimivaltaan, on vuoden 2014 hankintadirektiivi merkinnyt terveyspalvelujen hankinnan siirtymistä unionilainsäädännön sääntelyn piiriin. Keskeisiä hankintalainsäädännön periaatteita ovat avoimuus ja syrjimättömyys. Komission tehtävänä on nyt varmistaa, että eri jäsenvaltioiden yrityksillä on vapaa pääsy toisen jäsenmaan terveyspalvelujen markkinoille. EU-oikeuden kannalta yksittäisen jäsenvaltion kansalliset toimenpiteet, joilla rajoitetaan hankintoja tai jopa asetetaan pakottavia purkavia ehtoja unionin lainsäädännön mukaan toteutetulle julkiselle hankinnalle, ovat hyvin haastavia. Lopullisesti tällaisten toimenpiteiden hyväksyttävyyteen ottaa kantaa Euroopan unionin tuomioistuin, jos asia esimerkiksi rajoituksista kärsineen yrityksen toimesta sinne viedään.

Sipilän hallituksen hanke sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinaehtoistamiseksi on hyvin ongelmallinen sote-asioiden kansallisen päätösvallan kannalta. Asiaan kiinnitti huomiota myös eduskunnan perustuslakivaliokunta kesäkuisessa lausunnossaan sote-lainsäädännöstä. Kysyin itse hiljattain eräässä STM:n asiantuntijakokouksessa arvostamaltani työ- ja elinkeinoministeriön johtavalta virkamieheltä sitä, uskooko hän EU:n jatkossa pitävän Suomen terveydenhuoltojärjestelmää solidaarisuuteen perustuvana vaiko terveysmarkkinana, jossa markkinoille pääsyn valvonta kuuluu EU komission toimivaltaan. Hän totesi, että hallituksen virallisena linjana on, että Suomessa on solidaarisuuteen (eikä markkinamekanismiin) perustuva terveydenhuoltojärjestelmä. Aivan toinen asia sitten on, ovatko EU:n komissio ja Suomen sote-markkinoille pyrkivät yritykset tästä samaa mieltä.

]]>
14 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/247402-sote-ja-hankintalainsaadanto#comments Kotimaa Hankintalaki Kansallinen päätösvalta Sote-uudistus Ulkoistaminen Sun, 10 Dec 2017 07:33:06 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/247402-sote-ja-hankintalainsaadanto
Onko asiakasmaksuista hyötyä vai haittaa http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/247019-onko-asiakasmaksuista-hyotya-vai-haittaa <p>Kuntien ja kuntayhtymien vuoden 2018 talousarvioiden käsittely on loppusuoralla ja moni niistä on jo päätöksensä tehnyt. Uutisoinnin perusteella jotkut kunnat pitävät terveydenhuollon asiakasmaksut ennallaan, jotkut korottavat niitä indeksin mukaan ja jotkut lainsäädännön mahdollistamaan maksimimäärään saakka. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen taustalla on niitä koskeva laki. Valtioneuvosto päättää asiakasmaksujen enimmäismäärästä kahden vuoden välein indeksimuutosten perusteella.</p><p>Asiakasmaksujen määräytymistapa ei ole kovin yksinkertainen. Esimerkiksi terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkäripalveluista perittävän vuosimaksun suuruus vuonna 2018 on enintään 41,20 euroa. Jos palvelun käyttäjä ei suorita vuosimaksua, häneltä voidaan periä enintään 20,60 euron käyntimaksu käyntikertojen lukumäärästä riippumatta. Vaihtoehtoisesti terveyskeskuksen ylläpitäjä voi päättää periä käyntimaksua kolmelta ensimmäiseltä terveyskeskuskäynniltä kalenterivuodessa, jolloin käyntimaksun suuruus on enintään 20,60 euroa. Iltaisin, öisin ja viikonloppuisin voidaan periä erillinen 28,30 euron suuruinen päivystysmaksu. Maksujen määrittämisestä ja perinnästä aiheutuu melkoisesti hallinnollista työtä. Käytännössä maksujen laskutus voikin joskus kuluttaa saman rahamäärän, joka maksulla asiakkaalta kerätään.</p><p>Asiakasmaksuilla rahoitetaan n. 7 % julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Tuoreen EU-selvityksen mukaan Suomessa potilaat maksavat terveydenhuollon tuotteista ja palveluista kaiken kaikkiaan 19,9 % omasta kukkarostaan, kun luku EU-maissa keskimäärin on 15,3 %. Suomi ei ole kovin hyvin onnistunut hyvinvointivaltion perustavoitteisiin kuuluvasta ajatuksesta tarjota terveyspalveluja koko väestölleen potilaan varallisuudesta riippumatta.</p><p>Myös Sipilän halliuksen sote-uudistuksen rahoitus perustuu osin asiakasmaksuihin. Hallituksen suunnitelmien mukaan asiakasmaksuilla katettaisiin 1,45 mrd euroa soten 18,5 mrd euron (2015 kustannustason) kustannuksista eli 7,8 %. Asiakasmaksujen osuus nousisi jo lähtötilanteessa n. 200 miljoonalla eurolla nykytilanteeseen nähden. Sote-uudistuksen yhteydessä on käyty hyvin vähän keskustelua siitä, ovatko edes nykyisen suuruiset asiakasmaksut perusteltuja.</p><p>Terveydenhuollon asiakasmaksuja perustellaan yleensä kolmella perusteella. Niillä pyritään ohjaamaan terveyspalvelujen käyttöä tarkoituksenmukaiseen suuntaan eli mahdollisimman vaikuttaviin palveluihin. Toisena perusteena on pyrkimys rajata (kalliiden) palvelujen käyttöä. Kolmantena perusteena asiakasmaksuille ovat fiskaaliset tarpeet eli asiakasmaksuja käytetään puhtaana rahoituslähteenä.</p><p>Terveydenhuollon asiakasmaksujen vasta-argumenttina on ensinnä se, ettei terveyspalvelujen kuluttajalla välttämättä ole kykyä ja mahdollisuutta vaihtoehtoisiin ratkaisuihin. Asiakasmaksut eivät käytännössä olekaan kovin tehokkaita palvelukysynnän ohjaamisessa. Päivystykseen hakeudutaan Suomessakin käynnin suuremmasta palvelumaksusta huolimatta, eikä sairaana jäädä odottamaan halvempaa käyntiaikaa. Toinen keskeinen vasta-argumentti liittyy maksuihin liittyvään sosiaaliseen epäoikeudenmukaisuuteen. Tasasuuruiset asiakasmaksut ovat väistämättä taloudellisesti raskaampia vähätuloiselle kuin suurituloiselle henkilöille. Kun huono-osaisilla on muutoinkin enemmän terveysongelmia, jakaantuu maksurasitus sosioekonomisten ryhmien välillä varsin epätasaisesti. Kolmas vasta-argumentti liittyy maksujen perinnän hankaluuteen. Asiakasmaksuja varten joudutaan rakentamaan monimutkaisia järjestelmiä ja lopulta maksut maksetaan usein toimeentulotuesta. Verotus onkin kustannustehokkaampi tapa kerätä väestöltä hoidon kustannusten korvauksia, kuin yksittäiseltä potilaalta joka käyttökerran jälkeen tapahtuva maksujen perintä.</p><p>Olen itse pitänyt yksityislääkärin vastaanottoa kohta kolmen vuosikymmenen ajan. Olen omien potilaitteni osalta viime vuosina törmännyt ilmiöön, jossa merkittävä osa vastaanottoajasta kuluu sen läpikäymiseen, onko potilaalla varaa hoitoon. Tyypillinen potilas on pätkätöissä tai työttömänä oleva nuori mies, jolla on mielenterveysongelmia. Kovin usein on kontrollikäynnillä käynyt niin, että potilas ei ole hakenut hänelle määrättyjä lääkkeitä, kun niihin ei ole ollut varaa. Toinen samankaltainen potilasryhmä ovat eläkkeellä olevat potilaat, joille erityisesti diabeteslääkkeet ovat taloudellinen ongelma. Kliinisen farmakologian erikoislääkärin taustallani minun on jossain määrin tuskallista hoitaa potilaita, jotka ottavat diabeteslääkettään vain joka toinen päivä, kun siihen ei muuten ole varaa. Lääketieteellisesti on erittäin epätodennäköistä, että kummankaan mainitun potilasryhmän hoitotulos olisi toivottu, jos hoitosuositusten mukainen hoito ei taloudellisista syistä toteudu.</p><p>Jos Sipilän hallituksen suunnitteleman 1,45 mrd euron asiakasmaksuosuuden jakaa tasan Suomen väestölle, merkitsee se noin 260 euron kustannusta asukasta kohden. Varsin monella potilaalla kuitenkin asiakasmaksujen maksukatto (nyt 691 euroa) ylittyy. Lääkekorvauksissa omavastuun enimmäisraja on 605,13 euroa. Yhteensä tuo vajaa 1300 euron omavastuu on melkoinen ottaen huomioon, että toimeentulotuen perusosan, jolla oletetaan henkilön selviävän tavanomaisista elantomenoistaan, on yksin asuvalle 487,89 euroa. Universaalin terveydenhuollon perusideana ei kuitenkaan ole koskaan ollut, että hoitoa vähävaraisille toteutetaan täydentävällä toimeentulotuella.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Kuntien ja kuntayhtymien vuoden 2018 talousarvioiden käsittely on loppusuoralla ja moni niistä on jo päätöksensä tehnyt. Uutisoinnin perusteella jotkut kunnat pitävät terveydenhuollon asiakasmaksut ennallaan, jotkut korottavat niitä indeksin mukaan ja jotkut lainsäädännön mahdollistamaan maksimimäärään saakka. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksujen taustalla on niitä koskeva laki. Valtioneuvosto päättää asiakasmaksujen enimmäismäärästä kahden vuoden välein indeksimuutosten perusteella.

Asiakasmaksujen määräytymistapa ei ole kovin yksinkertainen. Esimerkiksi terveyskeskuksen avosairaanhoidon lääkäripalveluista perittävän vuosimaksun suuruus vuonna 2018 on enintään 41,20 euroa. Jos palvelun käyttäjä ei suorita vuosimaksua, häneltä voidaan periä enintään 20,60 euron käyntimaksu käyntikertojen lukumäärästä riippumatta. Vaihtoehtoisesti terveyskeskuksen ylläpitäjä voi päättää periä käyntimaksua kolmelta ensimmäiseltä terveyskeskuskäynniltä kalenterivuodessa, jolloin käyntimaksun suuruus on enintään 20,60 euroa. Iltaisin, öisin ja viikonloppuisin voidaan periä erillinen 28,30 euron suuruinen päivystysmaksu. Maksujen määrittämisestä ja perinnästä aiheutuu melkoisesti hallinnollista työtä. Käytännössä maksujen laskutus voikin joskus kuluttaa saman rahamäärän, joka maksulla asiakkaalta kerätään.

Asiakasmaksuilla rahoitetaan n. 7 % julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Tuoreen EU-selvityksen mukaan Suomessa potilaat maksavat terveydenhuollon tuotteista ja palveluista kaiken kaikkiaan 19,9 % omasta kukkarostaan, kun luku EU-maissa keskimäärin on 15,3 %. Suomi ei ole kovin hyvin onnistunut hyvinvointivaltion perustavoitteisiin kuuluvasta ajatuksesta tarjota terveyspalveluja koko väestölleen potilaan varallisuudesta riippumatta.

Myös Sipilän halliuksen sote-uudistuksen rahoitus perustuu osin asiakasmaksuihin. Hallituksen suunnitelmien mukaan asiakasmaksuilla katettaisiin 1,45 mrd euroa soten 18,5 mrd euron (2015 kustannustason) kustannuksista eli 7,8 %. Asiakasmaksujen osuus nousisi jo lähtötilanteessa n. 200 miljoonalla eurolla nykytilanteeseen nähden. Sote-uudistuksen yhteydessä on käyty hyvin vähän keskustelua siitä, ovatko edes nykyisen suuruiset asiakasmaksut perusteltuja.

Terveydenhuollon asiakasmaksuja perustellaan yleensä kolmella perusteella. Niillä pyritään ohjaamaan terveyspalvelujen käyttöä tarkoituksenmukaiseen suuntaan eli mahdollisimman vaikuttaviin palveluihin. Toisena perusteena on pyrkimys rajata (kalliiden) palvelujen käyttöä. Kolmantena perusteena asiakasmaksuille ovat fiskaaliset tarpeet eli asiakasmaksuja käytetään puhtaana rahoituslähteenä.

Terveydenhuollon asiakasmaksujen vasta-argumenttina on ensinnä se, ettei terveyspalvelujen kuluttajalla välttämättä ole kykyä ja mahdollisuutta vaihtoehtoisiin ratkaisuihin. Asiakasmaksut eivät käytännössä olekaan kovin tehokkaita palvelukysynnän ohjaamisessa. Päivystykseen hakeudutaan Suomessakin käynnin suuremmasta palvelumaksusta huolimatta, eikä sairaana jäädä odottamaan halvempaa käyntiaikaa. Toinen keskeinen vasta-argumentti liittyy maksuihin liittyvään sosiaaliseen epäoikeudenmukaisuuteen. Tasasuuruiset asiakasmaksut ovat väistämättä taloudellisesti raskaampia vähätuloiselle kuin suurituloiselle henkilöille. Kun huono-osaisilla on muutoinkin enemmän terveysongelmia, jakaantuu maksurasitus sosioekonomisten ryhmien välillä varsin epätasaisesti. Kolmas vasta-argumentti liittyy maksujen perinnän hankaluuteen. Asiakasmaksuja varten joudutaan rakentamaan monimutkaisia järjestelmiä ja lopulta maksut maksetaan usein toimeentulotuesta. Verotus onkin kustannustehokkaampi tapa kerätä väestöltä hoidon kustannusten korvauksia, kuin yksittäiseltä potilaalta joka käyttökerran jälkeen tapahtuva maksujen perintä.

Olen itse pitänyt yksityislääkärin vastaanottoa kohta kolmen vuosikymmenen ajan. Olen omien potilaitteni osalta viime vuosina törmännyt ilmiöön, jossa merkittävä osa vastaanottoajasta kuluu sen läpikäymiseen, onko potilaalla varaa hoitoon. Tyypillinen potilas on pätkätöissä tai työttömänä oleva nuori mies, jolla on mielenterveysongelmia. Kovin usein on kontrollikäynnillä käynyt niin, että potilas ei ole hakenut hänelle määrättyjä lääkkeitä, kun niihin ei ole ollut varaa. Toinen samankaltainen potilasryhmä ovat eläkkeellä olevat potilaat, joille erityisesti diabeteslääkkeet ovat taloudellinen ongelma. Kliinisen farmakologian erikoislääkärin taustallani minun on jossain määrin tuskallista hoitaa potilaita, jotka ottavat diabeteslääkettään vain joka toinen päivä, kun siihen ei muuten ole varaa. Lääketieteellisesti on erittäin epätodennäköistä, että kummankaan mainitun potilasryhmän hoitotulos olisi toivottu, jos hoitosuositusten mukainen hoito ei taloudellisista syistä toteudu.

Jos Sipilän hallituksen suunnitteleman 1,45 mrd euron asiakasmaksuosuuden jakaa tasan Suomen väestölle, merkitsee se noin 260 euron kustannusta asukasta kohden. Varsin monella potilaalla kuitenkin asiakasmaksujen maksukatto (nyt 691 euroa) ylittyy. Lääkekorvauksissa omavastuun enimmäisraja on 605,13 euroa. Yhteensä tuo vajaa 1300 euron omavastuu on melkoinen ottaen huomioon, että toimeentulotuen perusosan, jolla oletetaan henkilön selviävän tavanomaisista elantomenoistaan, on yksin asuvalle 487,89 euroa. Universaalin terveydenhuollon perusideana ei kuitenkaan ole koskaan ollut, että hoitoa vähävaraisille toteutetaan täydentävällä toimeentulotuella.

]]>
16 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/247019-onko-asiakasmaksuista-hyotya-vai-haittaa#comments Kotimaa Köyhyys Suomessa Omavastuu Sote-asiakasmaksut Sote-uudistus Sun, 03 Dec 2017 08:35:58 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/247019-onko-asiakasmaksuista-hyotya-vai-haittaa
Kuinka arvioida terveydenhuollon laatua http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246644-kuinka-arvioida-terveydenhuollon-laatua <p>Luentomateriaalin visualisointi on yksi tapa kiinnittää kuulijan huomiota ja helpottaa esitetyn asian mieleen painamista. Tekijänoikeuslaki antaa mahdollisuuden käyttää opetustarkoituksissa taitelijoiden teoksia ja olen itsekin tätä mahdollisuutta joskus hyödyntänyt. Lääke- ja potilasvahinkoja koskevan luentosarjani esitysmateriaalissa oli pitkään kuvia Lucky Luke sarjakuvakirjasta &rdquo;Tohtori Doxeyn eliksiiri&rdquo;. Siinä myrkyllisiä rohtoja kauppaava puoskari kiertää pitkin villin lännen kaupunkeja. Seurauksia Lucky Luke sanoo pahemmiksi kuin mitä sotapolulla oleva apassilauma saa aikaan.</p><p>Sekä terveydenhuollon ammatinharjoittamisen että lääkemarkkinoinnin tiukka sääntely on syntynyt tarpeesta suojata palvelujen käyttäjää markkinaehtoisen toiminnan ongelmilta. Terveydenhuollossa myyjän ja ostajan välillä on merkittävä tiedollinen epäsuhta. Palvelujen käyttäjän on vaikea arvioida sitä, onko lääkärin hänelle määräämä tutkimus taikka suosittelema hoito aidosti tarpeellinen. Lääkkeitä markkinoiva kauppamies puolestaan suosittelee joskus tuotettaan sellaisiinkin tilanteisiin, joissa tuotteen hyödyistä ei ole näyttöä. Onkin melkoista älyllistä epärehellisyyttä uskoa, että usein muutenkin heikossa asemassa olevat potilaat pystyisivät markkinoinnin paineessa ilman apua tekemään terveydenhuollossa sellaisia valintoja, jotka olisivat heidän kannaltaan aidosti hyödyllisiä.</p><p>Toimivan valinnanvapauden tueksi potilaan pitäisi saada runsaasti riippumatonta tietoa palvelujen laadusta ja hänen pitäisi myös osata tuota tietoa käyttää. Sitran vastikään julkaiseman tutkimusraportin perusteella esimerkiksi Ruotsissa potilaat kuitenkin nojaavat valinnoissaan useammin kuulopuheisiin, kuin malttavat perehtyä terveydenhuollon tietokantoihin. Potilaan kannalta laatutietojen tulisikin olla hyvin helposti käytettävissä hoidon valintatilanteessa.</p><p>Laatutietoa käyttävän pitää myös ymmärtää terveydenhuoltojärjestelmän rakennetta ja siinä tapahtuvaa potilasohjausta. Synnytyssairaalaa valitsevan äidin pitäisi siis tietää, että yliopistosairaalassa vastasyntyneiden kuolleisuus voi olla korkeampi kuin keskussairaalassa, koska riskisynnytykset on keskitetty sinne. Riskiraskausäidin ei kannata pienemmän lapsikuolleisuuden toivossa hakeutua synnyttämään yliopistosairaalan ulkopuolelle, koska juuri hänen oma riskinsä kasvaisi entisestään. Hyödyt laajojen hoitotuloksia koskevien tietokantojen avaamisesta potilaan katsottavaksi ovatkin olleet esim. Yhdysvalloissa ja Hollannissa vähäiset. Pahimmillaan Yhdysvalloissa laatutietojen esittäminen on johtanut sairaaloissa potilasvalintaan, jossa vaikeat potilaat on ohjattu muualle, jotteivat omat hoitotulokset näytä julkisuudessa huonolle.</p><p>Suomessa tietoja hoidon laadusta on huonosti saatavilla. Tietojen keräämisestä on valtionhallinnossa vastuussa lähinnä Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos, mutta sen resursseja on voimakkaasti leikattu. Valtion rahoitusta on sen sijaan kohdennettu uusien IT-yritysten perustamiseen, joiden pitäisi tarvittavia tietoja tietojärjestelmistä tulevaisuudessa tuottaa. Myöskään yliopistosairaaloiden omalla rahoituksella tehtävät hankkeet kliinisistä laaturekistereistä keskeisille tautiryhmille eivät ole saaneet STM:n tukea. Laadun määrittäminen ei ministeriön kannalta ole vain terveystiedettä vaan poliittisin perustein tehtävää asemointia. Sote-uudistuksessa laadun mittaamisen pitäisi ministeriön näkökulmasta keskittyä asiakaskokemuksen mittaamiseen hoitotulosten sijasta ja mieluiten tavalla, joka tukee ehdotettua valinnanvapausmallia.</p><p>Terveydenhuollon laatu on kuitenkin moniulotteinen kokonaisuus. Siihen kuuluvat hoidon potilaslähtöisyyden lisäksi hoidon lääketieteellinen asianmukaisuus, vaikuttavuus, turvallisuus, tehokkuus ja yhdenvertaisuus. Olin itse EU-komission asiantuntijaryhmässä selvittämässä, mille asioille pitäisi jäsenvaltioiden terveyspolitiikassa antaa painoa pyrittäessä parantamaan terveydenhuollon laatua Euroopassa (ks. <a href="https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/006_safety_quality_of_care_en.pdf">https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/006_safety_quality_of_care_en.pdf</a>). Potilaslähtöisyyden lisääminen terveydenhuollossa on tuon suosituksemme mukaan hyvin tärkeää. Ongelmia kuitenkin aiheutuu siitä, että kukaan ei oikein tiedä, miten potilaslähtöisyyttä terveydenhuollossa pitäisi arvioida. Tutkimukset osoittavat myös, että kokemus hoidosta muuttuu ajan myötä: Esimerkiksi päivystykseen tuleva potilas on lääkäriä odottaessaan tyytymätön hoitoonsa, lääkärin tavattuaan yleensä hyvin tyytyväinen hoitoonsa, mutta pari päivää kotiutumisensa jälkeen enää kohtuullisen tyytyväinen hoitoonsa. Mittausajankohdat pitäisi validoida eri hoitotilanteisiin sekä eri potilasryhmille, jotta tiedot olisivat vertailukelpoisia.</p><p>Myös potilastyytyväisyyskyselyn otoksen käsittely vaikuttaa voimakkaasti kyselyjen tuloksiin. Erillisiin asiakastyytyväisyyskyselyihin vastaa yleensä vain pieni osa potilaista ja kyselyn vastaamattomat jätetään tyypillisesti kokonaan analyysien ulkopuolelle. Joissain sairauksissa osa potilaista menehtyy seuranta-aikana, eikä esim. pelkkiin henkiin jääneisiin potilaisiin kohdennettu syöpähoidon tyytyväisyyskysely anna oikeaa kuvaa hoidon laadusta tai potilastyytyväisyydestä. Kuolleet kun eivät äänestä.</p><p>Pelkkien hymynaamanappien tuloksia ei siis voi pitää hoidon laadun arvioinnin perustana. Myös hoidon lääketieteellistä asianmukaisuutta, vaikuttavuutta sekä yhdenvertaisuutta tulee ajantasaisesti seurata. Tärkeää olisi varmistaa, että kuolleiden taikka työkyvyttömäksi jäävien potilaiden osuus ei sote-uudistuksen myötä lisäänny.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Luentomateriaalin visualisointi on yksi tapa kiinnittää kuulijan huomiota ja helpottaa esitetyn asian mieleen painamista. Tekijänoikeuslaki antaa mahdollisuuden käyttää opetustarkoituksissa taitelijoiden teoksia ja olen itsekin tätä mahdollisuutta joskus hyödyntänyt. Lääke- ja potilasvahinkoja koskevan luentosarjani esitysmateriaalissa oli pitkään kuvia Lucky Luke sarjakuvakirjasta ”Tohtori Doxeyn eliksiiri”. Siinä myrkyllisiä rohtoja kauppaava puoskari kiertää pitkin villin lännen kaupunkeja. Seurauksia Lucky Luke sanoo pahemmiksi kuin mitä sotapolulla oleva apassilauma saa aikaan.

Sekä terveydenhuollon ammatinharjoittamisen että lääkemarkkinoinnin tiukka sääntely on syntynyt tarpeesta suojata palvelujen käyttäjää markkinaehtoisen toiminnan ongelmilta. Terveydenhuollossa myyjän ja ostajan välillä on merkittävä tiedollinen epäsuhta. Palvelujen käyttäjän on vaikea arvioida sitä, onko lääkärin hänelle määräämä tutkimus taikka suosittelema hoito aidosti tarpeellinen. Lääkkeitä markkinoiva kauppamies puolestaan suosittelee joskus tuotettaan sellaisiinkin tilanteisiin, joissa tuotteen hyödyistä ei ole näyttöä. Onkin melkoista älyllistä epärehellisyyttä uskoa, että usein muutenkin heikossa asemassa olevat potilaat pystyisivät markkinoinnin paineessa ilman apua tekemään terveydenhuollossa sellaisia valintoja, jotka olisivat heidän kannaltaan aidosti hyödyllisiä.

Toimivan valinnanvapauden tueksi potilaan pitäisi saada runsaasti riippumatonta tietoa palvelujen laadusta ja hänen pitäisi myös osata tuota tietoa käyttää. Sitran vastikään julkaiseman tutkimusraportin perusteella esimerkiksi Ruotsissa potilaat kuitenkin nojaavat valinnoissaan useammin kuulopuheisiin, kuin malttavat perehtyä terveydenhuollon tietokantoihin. Potilaan kannalta laatutietojen tulisikin olla hyvin helposti käytettävissä hoidon valintatilanteessa.

Laatutietoa käyttävän pitää myös ymmärtää terveydenhuoltojärjestelmän rakennetta ja siinä tapahtuvaa potilasohjausta. Synnytyssairaalaa valitsevan äidin pitäisi siis tietää, että yliopistosairaalassa vastasyntyneiden kuolleisuus voi olla korkeampi kuin keskussairaalassa, koska riskisynnytykset on keskitetty sinne. Riskiraskausäidin ei kannata pienemmän lapsikuolleisuuden toivossa hakeutua synnyttämään yliopistosairaalan ulkopuolelle, koska juuri hänen oma riskinsä kasvaisi entisestään. Hyödyt laajojen hoitotuloksia koskevien tietokantojen avaamisesta potilaan katsottavaksi ovatkin olleet esim. Yhdysvalloissa ja Hollannissa vähäiset. Pahimmillaan Yhdysvalloissa laatutietojen esittäminen on johtanut sairaaloissa potilasvalintaan, jossa vaikeat potilaat on ohjattu muualle, jotteivat omat hoitotulokset näytä julkisuudessa huonolle.

Suomessa tietoja hoidon laadusta on huonosti saatavilla. Tietojen keräämisestä on valtionhallinnossa vastuussa lähinnä Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos, mutta sen resursseja on voimakkaasti leikattu. Valtion rahoitusta on sen sijaan kohdennettu uusien IT-yritysten perustamiseen, joiden pitäisi tarvittavia tietoja tietojärjestelmistä tulevaisuudessa tuottaa. Myöskään yliopistosairaaloiden omalla rahoituksella tehtävät hankkeet kliinisistä laaturekistereistä keskeisille tautiryhmille eivät ole saaneet STM:n tukea. Laadun määrittäminen ei ministeriön kannalta ole vain terveystiedettä vaan poliittisin perustein tehtävää asemointia. Sote-uudistuksessa laadun mittaamisen pitäisi ministeriön näkökulmasta keskittyä asiakaskokemuksen mittaamiseen hoitotulosten sijasta ja mieluiten tavalla, joka tukee ehdotettua valinnanvapausmallia.

Terveydenhuollon laatu on kuitenkin moniulotteinen kokonaisuus. Siihen kuuluvat hoidon potilaslähtöisyyden lisäksi hoidon lääketieteellinen asianmukaisuus, vaikuttavuus, turvallisuus, tehokkuus ja yhdenvertaisuus. Olin itse EU-komission asiantuntijaryhmässä selvittämässä, mille asioille pitäisi jäsenvaltioiden terveyspolitiikassa antaa painoa pyrittäessä parantamaan terveydenhuollon laatua Euroopassa (ks. https://ec.europa.eu/health/expert_panel/sites/expertpanel/files/006_safety_quality_of_care_en.pdf). Potilaslähtöisyyden lisääminen terveydenhuollossa on tuon suosituksemme mukaan hyvin tärkeää. Ongelmia kuitenkin aiheutuu siitä, että kukaan ei oikein tiedä, miten potilaslähtöisyyttä terveydenhuollossa pitäisi arvioida. Tutkimukset osoittavat myös, että kokemus hoidosta muuttuu ajan myötä: Esimerkiksi päivystykseen tuleva potilas on lääkäriä odottaessaan tyytymätön hoitoonsa, lääkärin tavattuaan yleensä hyvin tyytyväinen hoitoonsa, mutta pari päivää kotiutumisensa jälkeen enää kohtuullisen tyytyväinen hoitoonsa. Mittausajankohdat pitäisi validoida eri hoitotilanteisiin sekä eri potilasryhmille, jotta tiedot olisivat vertailukelpoisia.

Myös potilastyytyväisyyskyselyn otoksen käsittely vaikuttaa voimakkaasti kyselyjen tuloksiin. Erillisiin asiakastyytyväisyyskyselyihin vastaa yleensä vain pieni osa potilaista ja kyselyn vastaamattomat jätetään tyypillisesti kokonaan analyysien ulkopuolelle. Joissain sairauksissa osa potilaista menehtyy seuranta-aikana, eikä esim. pelkkiin henkiin jääneisiin potilaisiin kohdennettu syöpähoidon tyytyväisyyskysely anna oikeaa kuvaa hoidon laadusta tai potilastyytyväisyydestä. Kuolleet kun eivät äänestä.

Pelkkien hymynaamanappien tuloksia ei siis voi pitää hoidon laadun arvioinnin perustana. Myös hoidon lääketieteellistä asianmukaisuutta, vaikuttavuutta sekä yhdenvertaisuutta tulee ajantasaisesti seurata. Tärkeää olisi varmistaa, että kuolleiden taikka työkyvyttömäksi jäävien potilaiden osuus ei sote-uudistuksen myötä lisäänny.

]]>
6 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246644-kuinka-arvioida-terveydenhuollon-laatua#comments Kotimaa Laatu Sote-uudistus Terveydenhuolto Valinnanvapaus Sun, 26 Nov 2017 08:08:00 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246644-kuinka-arvioida-terveydenhuollon-laatua
Meri-Lapista tulossa veroparatiisiyhtiön setelipaino http://mikkokarna.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246437-meri-lapista-tulossa-veroparatiisiyhtion-setelipaino <p>Jos minulla olisi vielä tukkaa päässä, niin se seisoisi pystyssä luettuani luonnoksen Meri-Lapin ja Mehiläinen Oy:n ulkoistamissopimuksesta. Se on karsea. Arvioni perustuu useiden Suomen parhaimpien ulkoistuslakimiesten kanssa sopimuksesta käymiini keskusteluihin, sekä omaan kokemukseeni ja osaamiseni entisenä kunnanjohtajana.&nbsp;</p><p>Kävihän niitä nimittäin meilläkin Enontekiöllä. Kaupparatsuja. Kertoivat milloin mikäkin palvelu kuntalaisille olisi voitu tuottaa paremmin ja kustannustehokkaammin kuin nykyään. Kun pintaa lopulta alettiin raaputtaa, voitiin kaupparatsu yleensä heittää vallan hyvällä omallatunnolla ulos kunnantalolta. Meri-Lapissa kaupparatsu pääsi nyt kuitenkin sisälle saakka ja sai vieläpä kuninkaan kohtelun. Mehiläiselle ja Lasse Männistölle järjestettiin konjakkitarjoilu ja jalkahieronta siitä, että alueen palvelutaso heikkenee ja kustannukset nousevat.</p><p>Mehiläisen ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kaavailema &quot;palvelusopimus&quot; ei vastaa hyvän markkinakäytännön mukaista ulkoistamissopimista. Itse asiassa se on ainoa laatuaan, koska sopimus olettaa hintojen ja kustannusten ainostaan nousevan. Yleensä kun ulkoistamissopimuksissa pyritään siihen, että kustannukset laskevat. Toisin on tässä tapauksessa.</p><p>Perussopimuksessa ei ole millään tasolla otettu huomioon, että terveydenhuollon tuottavuutta tulisi kasvattaa Mehiläinen Oy:n toimesta. Päinvastoin, yhtiölle jätetään valta heikentää tuottavuutta taloudellisten voittojen maksimoimiseksi. Sopimuksen palvelutasoja koskevat sanktiot ovat nimittäin olemattomat. Niiden avulla Mehiläinen Oy voi koko ajan säästää laadussa ja tarjota ainoastaan heikkeneviä palveluita Meri-Lapin väestölle. Tämän se tulee myös ylikansallisena veroparatiisiyhtiönä tekemään. Sopimuksen palvelutasomittarit ovat täysin tulkinnanvaraiset ja kuten todettua, sanktiot puuttuvat.</p><p>Sopimukseen on rakennettu ainakin kolme erilaista automaattia, jotka tulevat lisäämään veronmaksajien kustannuksia vuodesta 2020 eteenpäin. Toiseksi härskein mekanismi on palvelualueen yli 75-vuotiaiden määrä, jonka mukaisesti laskutus tapahtuu riippumatta tämän väestön palvelutarpeesta. Kuntien ei siis kannata panostaa vanhusväestön hyvinvointiiin, koska kustannukset ovat samat vanhusväestön palveluntarpeesta ja hyvinvoinnista riippumatta.&nbsp;</p><p>Härskein viritys on kuitenkin hintojen korottaminen &quot;lainsäädännön muuttamisen&quot; kautta. Mehiläisen ulkoistuksista vastaava johtaja Lasse Männistö (kok.) ja valtiovarainministeri Petteri Orpon (kok.) entinen erityisavustaja, nykyinen Mehiläisen liiketoiminnan kehittämispäällikkö Joonas Turunen (kok.), osaisivat varmasti kaikki kertoa enemmän tästä. Alkaa nimittäin näyttää siltä, että kokoomuksen puolueorganisaatio on viritetty puolueen ajaman &quot;valinnanvapauden&quot; kautta maksimoimaan hyvien sisarten ja veljien voitot sote-markkinoilla. Kaikki lainsäädäntö pyritään tekemään yritysten, eikä kansalaisten ja veronmaksajien, etu edellä.</p><p>Mitä taas tulee Meri-Lapin ja Mehiläinen Oy:n kaavailemaan ulkoistamissopimukseen, on se kokonaisuutena arvioiden vastuuton. Asian oikeudellisissa arvioinnissa on välttämätöntä tarkastella, tekivätkö kuntapäättäjät päätöksensä sellaisten tietojen nojalla, jotka olivat oikeita. Mikäli todetaan että kuntapäättäjiä on harhautettu, jonkun on kannettava siitä vastuu.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Jos minulla olisi vielä tukkaa päässä, niin se seisoisi pystyssä luettuani luonnoksen Meri-Lapin ja Mehiläinen Oy:n ulkoistamissopimuksesta. Se on karsea. Arvioni perustuu useiden Suomen parhaimpien ulkoistuslakimiesten kanssa sopimuksesta käymiini keskusteluihin, sekä omaan kokemukseeni ja osaamiseni entisenä kunnanjohtajana. 

Kävihän niitä nimittäin meilläkin Enontekiöllä. Kaupparatsuja. Kertoivat milloin mikäkin palvelu kuntalaisille olisi voitu tuottaa paremmin ja kustannustehokkaammin kuin nykyään. Kun pintaa lopulta alettiin raaputtaa, voitiin kaupparatsu yleensä heittää vallan hyvällä omallatunnolla ulos kunnantalolta. Meri-Lapissa kaupparatsu pääsi nyt kuitenkin sisälle saakka ja sai vieläpä kuninkaan kohtelun. Mehiläiselle ja Lasse Männistölle järjestettiin konjakkitarjoilu ja jalkahieronta siitä, että alueen palvelutaso heikkenee ja kustannukset nousevat.

Mehiläisen ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kaavailema "palvelusopimus" ei vastaa hyvän markkinakäytännön mukaista ulkoistamissopimista. Itse asiassa se on ainoa laatuaan, koska sopimus olettaa hintojen ja kustannusten ainostaan nousevan. Yleensä kun ulkoistamissopimuksissa pyritään siihen, että kustannukset laskevat. Toisin on tässä tapauksessa.

Perussopimuksessa ei ole millään tasolla otettu huomioon, että terveydenhuollon tuottavuutta tulisi kasvattaa Mehiläinen Oy:n toimesta. Päinvastoin, yhtiölle jätetään valta heikentää tuottavuutta taloudellisten voittojen maksimoimiseksi. Sopimuksen palvelutasoja koskevat sanktiot ovat nimittäin olemattomat. Niiden avulla Mehiläinen Oy voi koko ajan säästää laadussa ja tarjota ainoastaan heikkeneviä palveluita Meri-Lapin väestölle. Tämän se tulee myös ylikansallisena veroparatiisiyhtiönä tekemään. Sopimuksen palvelutasomittarit ovat täysin tulkinnanvaraiset ja kuten todettua, sanktiot puuttuvat.

Sopimukseen on rakennettu ainakin kolme erilaista automaattia, jotka tulevat lisäämään veronmaksajien kustannuksia vuodesta 2020 eteenpäin. Toiseksi härskein mekanismi on palvelualueen yli 75-vuotiaiden määrä, jonka mukaisesti laskutus tapahtuu riippumatta tämän väestön palvelutarpeesta. Kuntien ei siis kannata panostaa vanhusväestön hyvinvointiiin, koska kustannukset ovat samat vanhusväestön palveluntarpeesta ja hyvinvoinnista riippumatta. 

Härskein viritys on kuitenkin hintojen korottaminen "lainsäädännön muuttamisen" kautta. Mehiläisen ulkoistuksista vastaava johtaja Lasse Männistö (kok.) ja valtiovarainministeri Petteri Orpon (kok.) entinen erityisavustaja, nykyinen Mehiläisen liiketoiminnan kehittämispäällikkö Joonas Turunen (kok.), osaisivat varmasti kaikki kertoa enemmän tästä. Alkaa nimittäin näyttää siltä, että kokoomuksen puolueorganisaatio on viritetty puolueen ajaman "valinnanvapauden" kautta maksimoimaan hyvien sisarten ja veljien voitot sote-markkinoilla. Kaikki lainsäädäntö pyritään tekemään yritysten, eikä kansalaisten ja veronmaksajien, etu edellä.

Mitä taas tulee Meri-Lapin ja Mehiläinen Oy:n kaavailemaan ulkoistamissopimukseen, on se kokonaisuutena arvioiden vastuuton. Asian oikeudellisissa arvioinnissa on välttämätöntä tarkastella, tekivätkö kuntapäättäjät päätöksensä sellaisten tietojen nojalla, jotka olivat oikeita. Mikäli todetaan että kuntapäättäjiä on harhautettu, jonkun on kannettava siitä vastuu.

]]>
21 http://mikkokarna.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246437-meri-lapista-tulossa-veroparatiisiyhtion-setelipaino#comments Kokoomus Maakuntauudistus Mehiläinen Meri-Lappi Sote-uudistus Wed, 22 Nov 2017 06:29:16 +0000 Mikko Kärnä http://mikkokarna.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246437-meri-lapista-tulossa-veroparatiisiyhtion-setelipaino
Halla-ahon sotebluffi http://iiroorava.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246417-halla-ahon-sotebluffi <p>Kesäkuussa Jussi Halla-aho ilmoitti tukevansa hallituksen sote-politiikkaa, mutta tänään Halla-ahon mukaan&nbsp;soten valinnanvapaudessa on kyse hallituksen vedätyksestä, &rdquo;valtavasta taloudellisesta ja sosiaali- ja terveyspoliittisesta keikauksesta&rdquo;.</p><p>Liekö laskeva kannatus säikyttänyt Jussin, joka on nyt kopinut vihervasemmiston linjaukset sote-uudistuksesta, vai onko elitismin vaststajaksi naamioitunut elitisti päättänyt laittaa uuden huijausvaihteen silmään. No ainakaan sotesotkusta Halla-aho ei nyt voi syyttää antifaa, maahanmuuttajia, eikä vihervasemmistoa.</p><p>&nbsp;</p><p><a href="http://www.savonsanomat.fi/kotimaa/Halla-aho-tukee-hallituksen-sote-politiikkaa-mutta-vaatii-vastikkeeksi-maahanmuuton-kiristyst%C3%A4/1000116" title="http://www.savonsanomat.fi/kotimaa/Halla-aho-tukee-hallituksen-sote-politiikkaa-mutta-vaatii-vastikkeeksi-maahanmuuton-kiristyst%C3%A4/1000116">http://www.savonsanomat.fi/kotimaa/Halla-aho-tukee-hallituksen-sote-poli...</a></p><p>&nbsp;</p><p><a href="http://www.iltalehti.fi/politiikka/201711212200549831_pi.shtml?utm_source=whatsapp&amp;utm_medium=artikkeli&amp;utm_campaign=whatsapp-share" title="http://www.iltalehti.fi/politiikka/201711212200549831_pi.shtml?utm_source=whatsapp&amp;utm_medium=artikkeli&amp;utm_campaign=whatsapp-share">http://www.iltalehti.fi/politiikka/201711212200549831_pi.shtml?utm_sourc...</a></p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Kesäkuussa Jussi Halla-aho ilmoitti tukevansa hallituksen sote-politiikkaa, mutta tänään Halla-ahon mukaan soten valinnanvapaudessa on kyse hallituksen vedätyksestä, ”valtavasta taloudellisesta ja sosiaali- ja terveyspoliittisesta keikauksesta”.

Liekö laskeva kannatus säikyttänyt Jussin, joka on nyt kopinut vihervasemmiston linjaukset sote-uudistuksesta, vai onko elitismin vaststajaksi naamioitunut elitisti päättänyt laittaa uuden huijausvaihteen silmään. No ainakaan sotesotkusta Halla-aho ei nyt voi syyttää antifaa, maahanmuuttajia, eikä vihervasemmistoa.

 

http://www.savonsanomat.fi/kotimaa/Halla-aho-tukee-hallituksen-sote-politiikkaa-mutta-vaatii-vastikkeeksi-maahanmuuton-kiristyst%C3%A4/1000116

 

http://www.iltalehti.fi/politiikka/201711212200549831_pi.shtml?utm_source=whatsapp&utm_medium=artikkeli&utm_campaign=whatsapp-share

]]>
15 http://iiroorava.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246417-halla-ahon-sotebluffi#comments Huijaus Jussi Halla-aho Sote-uudistus Takinkääntö Tue, 21 Nov 2017 20:22:50 +0000 Iiro Orava http://iiroorava.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246417-halla-ahon-sotebluffi
Sote-uudistus kaatuu – entä sitten? http://wennberg.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246298-sote-uudistus-kaatuu-enta-sitten <p>Sote-uudistuksesta on varmasti sanottu ja kirjoitettu jo kaikki, mitä siitä tällä hetkellä voidaan sanoa.&nbsp; Ainoa asia josta &nbsp;&ndash; &nbsp;ainakaan julkisuudessa &ndash; ei ole juurikaan puhuttu on, mitä tapahtuu sote-uudistuksen jälkeen. Tarkemmin: sen jälkeen, kun nykyinen esitys kaatuu. Olen jo aikaisemmin kirjoittanut siitä, että sote- ja maakuntauudistus ei voi toteutua esitetyssä muodossa (<a href="http://wennberg.puheenvuoro.uusisuomi.fi/242243-hallintoa-kehitetaan-miljardilla-eurolla-velaksi" title="http://wennberg.puheenvuoro.uusisuomi.fi/242243-hallintoa-kehitetaan-miljardilla-eurolla-velaksi">http://wennberg.puheenvuoro.uusisuomi.fi/242243-hallintoa-kehitetaan-mil...</a>).</p><p>Sote-uudistuksen nykytilasta kertoo kaiken se, että se on keskittynyt kahteen asiaan, joilla kummallakaan ei ole tekemistä itse uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden kanssa: maakuntahallintoon ja valinnanvapauteen. Molempia asioita on viety eteenpäin sote-uudistuksen varjolla ja eteenpäin vievänä voimana on ollut hallituspuolueiden asiasta tekemä lehmänkauppa.</p><p>Sinänsä en ota kantaa kumpaankaan uudistukseen muutoin kuin maakuntien määrän osalta: en ole vieläkään löytänyt yhtään virkamiestä enkä asiantuntijaa, joka pitäisi määrää järkevänä. Mutta tällaisia asioita ei ratkaistakaan asia-argumentein vaan poliittisin perustein. Jos kuitenkin on niin, että poliittiset intressit ei mahdollista jonkin asian järkevää ratkaisua, on parempi etsiä kokonaan vaihtoehtoinen tapa, kuin tehdä tyhmyyksiä poliittisen välttämättömyyden nimissä. Varsinkin kun kaikki ovat yksimielisiä siitä, että tyhmyyksiä ollaan tekemässä.</p><p>Olisin vilpittömästi hämmästynyt, jos pääministeri Sipilä oikeasti pitäisi nyt esitettyä ratkaisua maakuntien määrästä fiksuna. Uskon että hänkin toteuttaa sitä vain, koska se on poliittisesti välttämätöntä ja uskoo sen olevan välivaihe.</p><p>Keskustelussa sote-uudistuksesta on täysin unohtunut, mitä ongelmaa oikeastaan oltiinkaan ratkaisemassa ja miksi tälle retkelle ylipäätään lähdettiin. Taustalla oli aito ja järkevä huoli palvelujärjestelmän tulevaisuudesta. Nykyisin &nbsp;5,5 miljoonan &nbsp;suomalaisen &nbsp;sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmästä vastaa &nbsp;yli 300 kuntaa, 20 sairaanhoitopiiriä ja suuri joukko kuntayhtymiä. &nbsp;Järjestelmän pirstaleisuus ja moniportaisuus tekee siitä kalliin, &nbsp;tehottoman ja eriarvoisen kansalaisten näkökulmasta. Lisäksi järjestelmän ylläpito käy yhä hankalammaksi pienenevissä ja ikääntyvissä kunnissa. Sote-uudistuksen alkuperäisenä tavoitteena oli tähän haasteeseen vastaaminen. &nbsp;</p><p>Sote-uudistusta edeltävissä kuntarakenteen uudistuspyrkimyksissä oli sama lähtökohta ja perustavoite: luoda sellainen palvelu- ja kuntarakenne, joka mahdollistaa palveluiden laadukkaan ja tehokkaan tuotannon ikääntyvässä ja alueellisesti keskittyvässä Suomessa.</p><p>Sote-uudistuksen paradoksi on siinä, että se ei edellytä sen enempää maakuntahallintoa kuin uutta vallinnanvapauslakiakaan. Sote-uudistuksen tavoitteita voidaan merkittävässä määrin toteuttaa jo nykyisen nykyisen lainsäädännön puitteissa ja kehitys voi edetä normaalia evolutiivista tietä, jossa rahoitusjärjestelmää ja lainsäädäntöä pala palalta kehitetään.</p><p>Hallinnon kehittäminen ei tapahdu käytännössä koskaan siten, että keskushallinnossa kehitetään uusi toimintamalli, joka sitten lainsäädännöllä pannaan voimaan. Keskusjohtoisella uudistuksella saadaan kyllä uusia logoja, raportoinnin ja hallinnon rakenteita, mutta toiminnallinen muutos syntyy &ndash; jos on syntyäkseen &ndash; siellä missä byrokraatti kohtaa asiakkaan.</p><p>Käytännössä hallinnon uudistukset tapahtuvat siten, että edelläkävijät kehittävät uusia toimintatapoja, jotka otetaan pikkuhiljaa myös muualla käyttöön, lopuksi säädetään laki, jolla saadaan myös viimeiset perässähiihtäjät mukaan ja järjestelmä &rdquo;virallistetaan&rdquo;. En äkkiä keksi yhtään hallinnon merkittävää uudistusta, joka ei olisi noudattanut tällaista evolutiivista prosessia. &nbsp;Epäonnistuneita yrityksiä toki on ollut useitakin.</p><p>Hallinnon evolutiivisen luonteen (&rdquo;survival of the fittest&rdquo;) vuoksi myös maakuntauudistus kaatuu. &nbsp;Aina välillä hallinnossa yritetään toimeenpanna keskusjohtoisesti kehitettyjä uudistamisen malleja, mutta ne ajan myötä kuolevat elinkelvottomina itsestään pois. Parhaat toimintamallit sen sijaan lähtevät leviämään itsestäänkin, jos niitä ei häiritä väärillä kannustimilla. &nbsp;Parhaille toimintamalleille on yhteistä, että ne ovat syntyneet käytännön tarpeesta vapaaehtoisesti &ndash; ei lainsäädännöllä pakottamalla. Näin esimerkiksi Suomen kuntien määrä tulee jatkamaan jo sadan vuoden kestänyttä vähentymistrendiään ilman pakottavaa lainsäädäntöäkin (oikeastaan ainoa asia joka sitä hidastaa on valtionosuusjärjestelmä). &nbsp;Tämä on yhtä välttämätön kehitys kuin huonojen uudistusten epäonnistumien ja kaatuminen omaan mahdottomuuteensa. &nbsp;&nbsp;Siksi typeristä hallinnon uudistuksista ei kannatakaan koskaan olla liian huolissaan.</p><p>Myös sote-uudistus tulee tulevaisuudessa etenemään ja on edennyt tällä mallilla.&nbsp; Koska nykyiseltä esitykseltä puuttuu elinkelpoisuuden edellytykset, se tulee lopulta kaatumaan omaan mahdottomuuteensa.</p><p>Kaikkein huonoin tapa yrittää viedä muutosta läpi on perustaa kokonaan uusi organisaatioyksikkö tai hallinnontaso, jolle vastuu muutoksen toteutuksesta siirretään. Juuri näin sote-uudistuksessa nyt ollaan tekemässä. Mitä isommasta muutoksesta on kyse, sitä mahdottomampi tällainen lähestymistapa on. Yleensä jo muutosvastarinta itsessään tuhoaa tällaiset yritykset. &nbsp;Merkittävät hallinnon uudistukset voivat edetä vain paikallisesti kehitetyin ja vapaaehtoisin ratkaisuin lähtien liikkeelle olemassa olevasta rakenteesta ja sen kehittämisestä.</p><p>Tällä hetkellä käsittelyssä olevan sote-uudistuksen kaatuminen ei ole minkäänlainen katastrofi. Sote-uudistuksen tavoitteita on viety koko ajan eteenpäin olemassa olevan rakenteen sisällä ja sen &nbsp;kehittämisellä. Meille on syntynyt edelläkävijöitä, jotka ovat kehittäneet malleja, joista on saatu erinomaisia kokemuksia ja joita muut ovat halukkaita ottamaan käyttöön. Yhtenä hyvänä esimerkkinä on Etelä-Karjalan Eksote-malli, joka käytännössä toteuttaa juuri sote-uudistuksen tavoitteita ja saadut tulokset ovat olleet erinomaisia. Vaikka malli ei sellaisenaan sovellu kaikille, on se esimerkki edellä kuvatusta vaiheittaisesta ja vapaaehtoisuuteen pohjautuvasta kehityksestä, joka voi tapahtua ilman suurta sote-uudistusta. Vastaavasti valinnanvapaudesta on käynnissä alueellisia kokeiluja. Onkin yllättävää, että hallitus, joka on vannonut kokeilujen ja pienten pilottien voimaan, haluaakin viedä suurinta uudistustaan täysin vastakkaisella mallilla.</p><p>Kun nykyinen sote-uudistus ensi vuonna kuolee ja kuopataan, palataan malliin, joka pohjautuu nykyisen rakenteen kehittämiseen. Käytännössä tämä tarkoittaa viiteen erva-alueeseen pohjautuvan mallin kehittämistä eli nykyisen rakenteen kehittämistä sote-uudistuksen tavoitteita paremmin tukevaksi. Valinnanvapautta viedään eteenpäin alueellisten kokeilujen ja pilottien kautta. Tavoitteisiin edetään pienemmin mutta varmemmin askelin. &nbsp;&nbsp;</p><p>Tämä ei ole toiveeni tai tavoitteeni, vaan paras mahdollinen ennustukseni siitä, mitä seuraavaksi tapahtuu. Ennustukseni ei myöskään pohjaudu ensisijaisesti uudistuksen sisältöön, vaan sen toteutusmalliin. &nbsp;&nbsp;Kun koko hallinto on valjastettu tekemään töitä tätä ennustusta vastaan, on tietysti enemmän kuin mahdollista, että pääsen myöhemmin kertomaan, miksi ennustukseni meni metsään.&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Sote-uudistuksesta on varmasti sanottu ja kirjoitettu jo kaikki, mitä siitä tällä hetkellä voidaan sanoa.  Ainoa asia josta  –  ainakaan julkisuudessa – ei ole juurikaan puhuttu on, mitä tapahtuu sote-uudistuksen jälkeen. Tarkemmin: sen jälkeen, kun nykyinen esitys kaatuu. Olen jo aikaisemmin kirjoittanut siitä, että sote- ja maakuntauudistus ei voi toteutua esitetyssä muodossa (http://wennberg.puheenvuoro.uusisuomi.fi/242243-hallintoa-kehitetaan-miljardilla-eurolla-velaksi).

Sote-uudistuksen nykytilasta kertoo kaiken se, että se on keskittynyt kahteen asiaan, joilla kummallakaan ei ole tekemistä itse uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden kanssa: maakuntahallintoon ja valinnanvapauteen. Molempia asioita on viety eteenpäin sote-uudistuksen varjolla ja eteenpäin vievänä voimana on ollut hallituspuolueiden asiasta tekemä lehmänkauppa.

Sinänsä en ota kantaa kumpaankaan uudistukseen muutoin kuin maakuntien määrän osalta: en ole vieläkään löytänyt yhtään virkamiestä enkä asiantuntijaa, joka pitäisi määrää järkevänä. Mutta tällaisia asioita ei ratkaistakaan asia-argumentein vaan poliittisin perustein. Jos kuitenkin on niin, että poliittiset intressit ei mahdollista jonkin asian järkevää ratkaisua, on parempi etsiä kokonaan vaihtoehtoinen tapa, kuin tehdä tyhmyyksiä poliittisen välttämättömyyden nimissä. Varsinkin kun kaikki ovat yksimielisiä siitä, että tyhmyyksiä ollaan tekemässä.

Olisin vilpittömästi hämmästynyt, jos pääministeri Sipilä oikeasti pitäisi nyt esitettyä ratkaisua maakuntien määrästä fiksuna. Uskon että hänkin toteuttaa sitä vain, koska se on poliittisesti välttämätöntä ja uskoo sen olevan välivaihe.

Keskustelussa sote-uudistuksesta on täysin unohtunut, mitä ongelmaa oikeastaan oltiinkaan ratkaisemassa ja miksi tälle retkelle ylipäätään lähdettiin. Taustalla oli aito ja järkevä huoli palvelujärjestelmän tulevaisuudesta. Nykyisin  5,5 miljoonan  suomalaisen  sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmästä vastaa  yli 300 kuntaa, 20 sairaanhoitopiiriä ja suuri joukko kuntayhtymiä.  Järjestelmän pirstaleisuus ja moniportaisuus tekee siitä kalliin,  tehottoman ja eriarvoisen kansalaisten näkökulmasta. Lisäksi järjestelmän ylläpito käy yhä hankalammaksi pienenevissä ja ikääntyvissä kunnissa. Sote-uudistuksen alkuperäisenä tavoitteena oli tähän haasteeseen vastaaminen.  

Sote-uudistusta edeltävissä kuntarakenteen uudistuspyrkimyksissä oli sama lähtökohta ja perustavoite: luoda sellainen palvelu- ja kuntarakenne, joka mahdollistaa palveluiden laadukkaan ja tehokkaan tuotannon ikääntyvässä ja alueellisesti keskittyvässä Suomessa.

Sote-uudistuksen paradoksi on siinä, että se ei edellytä sen enempää maakuntahallintoa kuin uutta vallinnanvapauslakiakaan. Sote-uudistuksen tavoitteita voidaan merkittävässä määrin toteuttaa jo nykyisen nykyisen lainsäädännön puitteissa ja kehitys voi edetä normaalia evolutiivista tietä, jossa rahoitusjärjestelmää ja lainsäädäntöä pala palalta kehitetään.

Hallinnon kehittäminen ei tapahdu käytännössä koskaan siten, että keskushallinnossa kehitetään uusi toimintamalli, joka sitten lainsäädännöllä pannaan voimaan. Keskusjohtoisella uudistuksella saadaan kyllä uusia logoja, raportoinnin ja hallinnon rakenteita, mutta toiminnallinen muutos syntyy – jos on syntyäkseen – siellä missä byrokraatti kohtaa asiakkaan.

Käytännössä hallinnon uudistukset tapahtuvat siten, että edelläkävijät kehittävät uusia toimintatapoja, jotka otetaan pikkuhiljaa myös muualla käyttöön, lopuksi säädetään laki, jolla saadaan myös viimeiset perässähiihtäjät mukaan ja järjestelmä ”virallistetaan”. En äkkiä keksi yhtään hallinnon merkittävää uudistusta, joka ei olisi noudattanut tällaista evolutiivista prosessia.  Epäonnistuneita yrityksiä toki on ollut useitakin.

Hallinnon evolutiivisen luonteen (”survival of the fittest”) vuoksi myös maakuntauudistus kaatuu.  Aina välillä hallinnossa yritetään toimeenpanna keskusjohtoisesti kehitettyjä uudistamisen malleja, mutta ne ajan myötä kuolevat elinkelvottomina itsestään pois. Parhaat toimintamallit sen sijaan lähtevät leviämään itsestäänkin, jos niitä ei häiritä väärillä kannustimilla.  Parhaille toimintamalleille on yhteistä, että ne ovat syntyneet käytännön tarpeesta vapaaehtoisesti – ei lainsäädännöllä pakottamalla. Näin esimerkiksi Suomen kuntien määrä tulee jatkamaan jo sadan vuoden kestänyttä vähentymistrendiään ilman pakottavaa lainsäädäntöäkin (oikeastaan ainoa asia joka sitä hidastaa on valtionosuusjärjestelmä).  Tämä on yhtä välttämätön kehitys kuin huonojen uudistusten epäonnistumien ja kaatuminen omaan mahdottomuuteensa.   Siksi typeristä hallinnon uudistuksista ei kannatakaan koskaan olla liian huolissaan.

Myös sote-uudistus tulee tulevaisuudessa etenemään ja on edennyt tällä mallilla.  Koska nykyiseltä esitykseltä puuttuu elinkelpoisuuden edellytykset, se tulee lopulta kaatumaan omaan mahdottomuuteensa.

Kaikkein huonoin tapa yrittää viedä muutosta läpi on perustaa kokonaan uusi organisaatioyksikkö tai hallinnontaso, jolle vastuu muutoksen toteutuksesta siirretään. Juuri näin sote-uudistuksessa nyt ollaan tekemässä. Mitä isommasta muutoksesta on kyse, sitä mahdottomampi tällainen lähestymistapa on. Yleensä jo muutosvastarinta itsessään tuhoaa tällaiset yritykset.  Merkittävät hallinnon uudistukset voivat edetä vain paikallisesti kehitetyin ja vapaaehtoisin ratkaisuin lähtien liikkeelle olemassa olevasta rakenteesta ja sen kehittämisestä.

Tällä hetkellä käsittelyssä olevan sote-uudistuksen kaatuminen ei ole minkäänlainen katastrofi. Sote-uudistuksen tavoitteita on viety koko ajan eteenpäin olemassa olevan rakenteen sisällä ja sen  kehittämisellä. Meille on syntynyt edelläkävijöitä, jotka ovat kehittäneet malleja, joista on saatu erinomaisia kokemuksia ja joita muut ovat halukkaita ottamaan käyttöön. Yhtenä hyvänä esimerkkinä on Etelä-Karjalan Eksote-malli, joka käytännössä toteuttaa juuri sote-uudistuksen tavoitteita ja saadut tulokset ovat olleet erinomaisia. Vaikka malli ei sellaisenaan sovellu kaikille, on se esimerkki edellä kuvatusta vaiheittaisesta ja vapaaehtoisuuteen pohjautuvasta kehityksestä, joka voi tapahtua ilman suurta sote-uudistusta. Vastaavasti valinnanvapaudesta on käynnissä alueellisia kokeiluja. Onkin yllättävää, että hallitus, joka on vannonut kokeilujen ja pienten pilottien voimaan, haluaakin viedä suurinta uudistustaan täysin vastakkaisella mallilla.

Kun nykyinen sote-uudistus ensi vuonna kuolee ja kuopataan, palataan malliin, joka pohjautuu nykyisen rakenteen kehittämiseen. Käytännössä tämä tarkoittaa viiteen erva-alueeseen pohjautuvan mallin kehittämistä eli nykyisen rakenteen kehittämistä sote-uudistuksen tavoitteita paremmin tukevaksi. Valinnanvapautta viedään eteenpäin alueellisten kokeilujen ja pilottien kautta. Tavoitteisiin edetään pienemmin mutta varmemmin askelin.   

Tämä ei ole toiveeni tai tavoitteeni, vaan paras mahdollinen ennustukseni siitä, mitä seuraavaksi tapahtuu. Ennustukseni ei myöskään pohjaudu ensisijaisesti uudistuksen sisältöön, vaan sen toteutusmalliin.   Kun koko hallinto on valjastettu tekemään töitä tätä ennustusta vastaan, on tietysti enemmän kuin mahdollista, että pääsen myöhemmin kertomaan, miksi ennustukseni meni metsään. 

]]>
36 http://wennberg.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246298-sote-uudistus-kaatuu-enta-sitten#comments Kotimaa Sote-uudistus Sun, 19 Nov 2017 12:30:45 +0000 Mikko Wennberg http://wennberg.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246298-sote-uudistus-kaatuu-enta-sitten
Sote ja tuottavuusparadoksi http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246277-sote-ja-tuottavuusparadoksi <p>Kansantalouden rahakirstun vartijat astuivat 13.11. parrasvaloihin. Valtiovarainministeriön valtiosihteeri Martti Hetemäki piti sote-uudistusta välttämättömänä kestävyysvajeen kukistamiseksi. Hänen edeltäjänsä Raimo Sailas taas piti sote-uudistusta niin huonosti valmisteltuna, etteivät sen tavoitteet kustannusten kasvun hillinnässä voi toteutua. Molemmat suuresti arvostetut virkamiehet ovat kommenteissaan varmasti aivan oikeassa.</p><p>Jotta kestävyysvajeen nujertamisessa voitaisiin onnistua, tulisi sote-kulujen kasvun seurata kansantalouden kasvua. Muutoin sairaanhoidon ja sosiaalihuollon kuluja joudutaan rahoittamaan syömävelalla ja lasku jää tulevien sukupolvien maksettavaksi. Korkean verotuksen hyväksyttävyys pohjoismaisessa hyvinvointivaltiossa perustuu toisaalta ajatukseen siitä, että veroja vastaan yhteiskunta antaa turvaa sosiaalisten riskien varalta. Suomessa ei - ainakaan vielä &ndash; syöpäsairas joudu myymään taloaan korkeiden hoitokustannusten takia.</p><p>Valtiovarainministeriön laskelmat sote-kulujen kasvusta perustuvat pitkälti oletukseen, että sote-kulut kasvavat samassa vauhdissa yli 75-vuotiaiden määrän kasvun kanssa. Mitä paremmin terveydenhuolto onnistuu tehtävässään elinikäennusteemme pidentämisessä, sitä huonommin maalla tuon ajatusmallin mukaan menee. On toki totta, että kuollut potilas tulee usein paljon halvemmaksi, kuin hengissä oleva hoitoa tarvitseva, mutta vanhusten näkeminen pelkkänä kulueränä ei tee oikeutta veronsa tunnollisesti maksaneille seniorikansalaisille. Kaiken lisäksi tilastot osoittavat, että merkittävät hoito- ja hoivakulut painottuvat vasta viimeiseen elinvuoteen. Tosiasiassa väestön eliniän pidentymien ei siis suoraan lisää hoivan ja hoidon kuluja, vaan siirtää niitä eteenpäin. Esimerkiksi Tanskassa 75 % yli 75-vuotiaista on nettoveronmaksajia eli maksavat valtiolle veroja enemmän kuin aiheuttavat kuluja. Pohjoismainen sosiaaliturvajärjestelmä on näin ollen onnistunut erittäin hyvin tuottaessaan terveitä elinvuosia ja hyvinvointia.</p><p>Valtiovarainministeriö on myös huolissaan sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuuskehityksestä. EU-tilastoja varten tehdyissä Tilastokeskuksen raporteissa sote-alojen tuottavuus on laskenut koko 2000-luvun. Mainitsematta kuitenkin jää, että Suomen terveydenhuollon tuottavuus on parempi kuin kilpailijamaissa ja että työvoimavaltaisten julkisen sektorin alojen tuottavuuden arvioimista vaikeuttaa tuotosten rahamääräinen arvottaminen. Ongelmaa on kuvannut hyvin Osmo Soinivaara kirjassaan &rdquo;Julkisen sektorin tuottavuus&rdquo;. Hän toteaa mm, että kansantalouden mittarit eivät tunnusta tuottavuuden nousuksi sairaanhoidon suuria edistysaskelia, vaikka hoito tuottaa nyt samalla rahalla enemmän terveyttä kuin aikaisemmin, eikä potilaan toipuminen leikkauksista vie enää niin kauan kuin ennen. Esimerkiksi syöpähoidon paremmat tulokset näkyvät joissain mittareissa tuottavuuden alenemisena, koska kuolevassa potilaassa on vähemmän hoitamista kuin potilaassa, joka hoidetaan terveeksi. Siirtyminen moderniin päiväkirurgiaan näkyy sekin tuottavuuden laskuna, koska potilas pääsee kotiin jo samana päivänä ja kustannukset hoitopäivää kohden ovat tällöin korkeammat kuin sellaisessa leikkauksessa, josta potilas toipui sairaalasängyssä pari viikkoa.</p><p>Olen itse joutunut urallani usein arvioimaan hoidon taloudellista arvoa. Eräs menetelmä tähän on ns. trade off -metodi, jossa sairas henkilö saa itse arvioida, kuinka paljon hän olisi valmis maksamaan terveestä elinvuodestaan. Tällä metodilla arvioiden terveydenhuollon tuotoksen rahallinen arvo nousee hyvin korkeaksi. Trade off -menetelmä on hyvin tunnettu myös kirjallisuushistoriasta, sillä Faust -niminen fiktionaalinen henkilö oli valmis antamaan jopa kuolemattoman sielunsa saadakseen nuoruuden ja terveyden takaisin.</p><p>Käytännössä Sipilän hallituksen ja valtiovarainministeriön toiveet sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuuden paranemisesta sote-uudistuksessa perustuvat lähes kokonaan IT-ratkaisujen mahdollisesti tuomiin tuottavuushyötyihin. Tuottavuuden ja tietotekniikan suhde on kuitenkin ongelmallinen. Kansantalouden tutkijat tuntevat hyvin ns. tuottavuusparadoksin, jolla tarkoitetaan sitä, että missään maailmassa tuottavuus ei ole kasvanut samassa tahdissa informaatioteknologian kehityksen kanssa. Esimerkkinä käytetään usein Yhdysvaltain talouden kehitystä 1970-80 -luvulla. Samaan aikaan kuin Yhdysvaltojen tietokonekapasiteetti yli satakertaistui, puolittui tuottavuuden kasvu aikaisempiin vuosikymmeniin verrattuna. Useimmat kansantaloustieteilijät varoittavatkin laskemasta tuottavuuskehitystä vain tietoteknologian varaan. Samasta varoittavat myös terveydenhuollon asiantuntijat. Maailman arvostetuin lääketieteellinen aikakauslehti New England Journal of Medicine totesi (&rdquo;Unraveling the IT Productivity Paradox&rdquo;) Obamacaren odotuksia vuonna 2012 arvioidessaan, että suurten ja näyttöön perustumattomien tietoteknologian hyötyjä koskevien väitteiden sijasta pitäisi keskittyä optimaalisten ratkaisujen hakemiseen IT:n käytölle terveydenhuollossa.</p><p>Monet sote-uudistuksen tuottavuuden paranemista koskevat odotukset ovatkin melko lailla uskon ja toivon varassa. Valtiovarainministeriön sote-laskuharjoituksiin sopii siksi hyvin vanha lastenloru: Tule, tule hyvä sote, älä tule kallis sote.&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Kansantalouden rahakirstun vartijat astuivat 13.11. parrasvaloihin. Valtiovarainministeriön valtiosihteeri Martti Hetemäki piti sote-uudistusta välttämättömänä kestävyysvajeen kukistamiseksi. Hänen edeltäjänsä Raimo Sailas taas piti sote-uudistusta niin huonosti valmisteltuna, etteivät sen tavoitteet kustannusten kasvun hillinnässä voi toteutua. Molemmat suuresti arvostetut virkamiehet ovat kommenteissaan varmasti aivan oikeassa.

Jotta kestävyysvajeen nujertamisessa voitaisiin onnistua, tulisi sote-kulujen kasvun seurata kansantalouden kasvua. Muutoin sairaanhoidon ja sosiaalihuollon kuluja joudutaan rahoittamaan syömävelalla ja lasku jää tulevien sukupolvien maksettavaksi. Korkean verotuksen hyväksyttävyys pohjoismaisessa hyvinvointivaltiossa perustuu toisaalta ajatukseen siitä, että veroja vastaan yhteiskunta antaa turvaa sosiaalisten riskien varalta. Suomessa ei - ainakaan vielä – syöpäsairas joudu myymään taloaan korkeiden hoitokustannusten takia.

Valtiovarainministeriön laskelmat sote-kulujen kasvusta perustuvat pitkälti oletukseen, että sote-kulut kasvavat samassa vauhdissa yli 75-vuotiaiden määrän kasvun kanssa. Mitä paremmin terveydenhuolto onnistuu tehtävässään elinikäennusteemme pidentämisessä, sitä huonommin maalla tuon ajatusmallin mukaan menee. On toki totta, että kuollut potilas tulee usein paljon halvemmaksi, kuin hengissä oleva hoitoa tarvitseva, mutta vanhusten näkeminen pelkkänä kulueränä ei tee oikeutta veronsa tunnollisesti maksaneille seniorikansalaisille. Kaiken lisäksi tilastot osoittavat, että merkittävät hoito- ja hoivakulut painottuvat vasta viimeiseen elinvuoteen. Tosiasiassa väestön eliniän pidentymien ei siis suoraan lisää hoivan ja hoidon kuluja, vaan siirtää niitä eteenpäin. Esimerkiksi Tanskassa 75 % yli 75-vuotiaista on nettoveronmaksajia eli maksavat valtiolle veroja enemmän kuin aiheuttavat kuluja. Pohjoismainen sosiaaliturvajärjestelmä on näin ollen onnistunut erittäin hyvin tuottaessaan terveitä elinvuosia ja hyvinvointia.

Valtiovarainministeriö on myös huolissaan sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuuskehityksestä. EU-tilastoja varten tehdyissä Tilastokeskuksen raporteissa sote-alojen tuottavuus on laskenut koko 2000-luvun. Mainitsematta kuitenkin jää, että Suomen terveydenhuollon tuottavuus on parempi kuin kilpailijamaissa ja että työvoimavaltaisten julkisen sektorin alojen tuottavuuden arvioimista vaikeuttaa tuotosten rahamääräinen arvottaminen. Ongelmaa on kuvannut hyvin Osmo Soinivaara kirjassaan ”Julkisen sektorin tuottavuus”. Hän toteaa mm, että kansantalouden mittarit eivät tunnusta tuottavuuden nousuksi sairaanhoidon suuria edistysaskelia, vaikka hoito tuottaa nyt samalla rahalla enemmän terveyttä kuin aikaisemmin, eikä potilaan toipuminen leikkauksista vie enää niin kauan kuin ennen. Esimerkiksi syöpähoidon paremmat tulokset näkyvät joissain mittareissa tuottavuuden alenemisena, koska kuolevassa potilaassa on vähemmän hoitamista kuin potilaassa, joka hoidetaan terveeksi. Siirtyminen moderniin päiväkirurgiaan näkyy sekin tuottavuuden laskuna, koska potilas pääsee kotiin jo samana päivänä ja kustannukset hoitopäivää kohden ovat tällöin korkeammat kuin sellaisessa leikkauksessa, josta potilas toipui sairaalasängyssä pari viikkoa.

Olen itse joutunut urallani usein arvioimaan hoidon taloudellista arvoa. Eräs menetelmä tähän on ns. trade off -metodi, jossa sairas henkilö saa itse arvioida, kuinka paljon hän olisi valmis maksamaan terveestä elinvuodestaan. Tällä metodilla arvioiden terveydenhuollon tuotoksen rahallinen arvo nousee hyvin korkeaksi. Trade off -menetelmä on hyvin tunnettu myös kirjallisuushistoriasta, sillä Faust -niminen fiktionaalinen henkilö oli valmis antamaan jopa kuolemattoman sielunsa saadakseen nuoruuden ja terveyden takaisin.

Käytännössä Sipilän hallituksen ja valtiovarainministeriön toiveet sosiaali- ja terveydenhuollon tuottavuuden paranemisesta sote-uudistuksessa perustuvat lähes kokonaan IT-ratkaisujen mahdollisesti tuomiin tuottavuushyötyihin. Tuottavuuden ja tietotekniikan suhde on kuitenkin ongelmallinen. Kansantalouden tutkijat tuntevat hyvin ns. tuottavuusparadoksin, jolla tarkoitetaan sitä, että missään maailmassa tuottavuus ei ole kasvanut samassa tahdissa informaatioteknologian kehityksen kanssa. Esimerkkinä käytetään usein Yhdysvaltain talouden kehitystä 1970-80 -luvulla. Samaan aikaan kuin Yhdysvaltojen tietokonekapasiteetti yli satakertaistui, puolittui tuottavuuden kasvu aikaisempiin vuosikymmeniin verrattuna. Useimmat kansantaloustieteilijät varoittavatkin laskemasta tuottavuuskehitystä vain tietoteknologian varaan. Samasta varoittavat myös terveydenhuollon asiantuntijat. Maailman arvostetuin lääketieteellinen aikakauslehti New England Journal of Medicine totesi (”Unraveling the IT Productivity Paradox”) Obamacaren odotuksia vuonna 2012 arvioidessaan, että suurten ja näyttöön perustumattomien tietoteknologian hyötyjä koskevien väitteiden sijasta pitäisi keskittyä optimaalisten ratkaisujen hakemiseen IT:n käytölle terveydenhuollossa.

Monet sote-uudistuksen tuottavuuden paranemista koskevat odotukset ovatkin melko lailla uskon ja toivon varassa. Valtiovarainministeriön sote-laskuharjoituksiin sopii siksi hyvin vanha lastenloru: Tule, tule hyvä sote, älä tule kallis sote. 

 

]]>
15 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246277-sote-ja-tuottavuusparadoksi#comments Kotimaa IT-järjestelmät kestävyysvaje Sote-uudistus Tuottavuus Sun, 19 Nov 2017 06:58:33 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246277-sote-ja-tuottavuusparadoksi
Ministerin outo kysymys Mehiläisestä http://teppoovaskainen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246129-ministerin-outo-kysymys-mehilaisesta <p>Perhe- ja peruspalveluministeri Annika Saarikko (kesk.) harmitteli tänään kovasti, kuinka terveysalan jättiyritys Mehiläinen kehtaa samaan aikaan vaatia poliitikoilta valinnanvapautta terveydenhuoltoon ja toisaalta tehdä itselleen monopoliaseman antavan sopimuksen lappilaisten kuntien kanssa.</p><p>&rdquo;Miksi suuryritykset samaan aikaan vaativat valinnanvapautta ja betonoivat nykytilaa?&rdquo;, <a href="https://yle.fi/uutiset/3-9931863">Yle otsikoi ärtyneen Saarikon kysyneen</a>. Uutisen mukaan ministeri on harmissaan isojen terveysyritysten toimintatavasta ja erityisesti Mehiläisen Meri-Lapissa tekemästä keskussairaalan ulkoistussopimuksesta.</p><p>&rdquo;Että toisella kauhalla valinnanvapautta ja toisella jättimäisiä ulkoistuksia&rdquo;, <a href="http://www.maaseuduntulevaisuus.fi/politiikka/artikkeli-1.213542">Maaseudun Tulevaisuus</a> kertoo Saarikon päivitelleen.</p><p>En tiedä, onko ministeri tosissaan kysymyksensä tai ihmettelynsä kanssa, mutta vastaan siihen. Kyllä, yritys ottaa oikein mielellään toisella kauhalla valinnanvapautta ja toisella kauhalla jättimäisiä ulkoistuksia, jos ne molemmat sattuvat hyödyttämään kyseistä yritystä.</p><p>Yksityiset terveysalan yritykset haluavat terveysalalle valinnanvapautta ja &rdquo;monituottajuutta&rdquo;, koska se hyödyttää niitä verrattuna tilanteeseen, jossa julkinen sektori on palveluiden pääasiallinen tuottaja.</p><p>Samat yritykset haluavat jättimäisiä ulkoistuksia, monopolisopimuksia ja vähäistä kilpailua, jos ne sattuvat itse olemaan tuon monopolisopimuksen saamapäässä. Etenkin, jos ne saavat <a href="https://yle.fi/uutiset/3-9931863">100 miljoonan euron korvauksen</a>, mikäli sopimus puretaan maakunnan toimesta, kuten nyt on mahdollista ja jopa todennäköistä.</p><p>Yritykset haluavat näitä seikkoja hyödyttääkseen omistajiaan. Valinnanvapaus voi hyvinkin hyödyttää myös kansalaisia, mutta <a href="https://www.mtv.fi/uutiset/kotimaa/artikkeli/saarikko-meri-lapin-sote-aikeista-yhteiskunnan-kokonaisetu-ei-toteudu/6657436#gs.AEikQtI">Saarikon mainitsema</a> &rdquo;yhteiskunnan kokonaisetu&rdquo; ei uskoakseni ole yritysten keskeinen innostuksen lähde. On se laissakin; Suomen <a href="http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2006/20060624#L1P5">osakeyhtiölain</a> mukaan osakeyhtiön ainoa tarkoitus on tuottaa omistajilleen voittoa. Yritysten toiminnassa ei siis suinkaan ole mitään väärää, mutta yhteiskunnan kokonaisedun mukaista niiden toiminta ei silti välttämättä ole.</p><p>Juuri tämän vuoksi poliitikkojen tulee pitää yhteiskunnan kokonaisedun puolta ja asetella valinnanvapauden ja yksityistämisen rajat tarkoin.</p> Perhe- ja peruspalveluministeri Annika Saarikko (kesk.) harmitteli tänään kovasti, kuinka terveysalan jättiyritys Mehiläinen kehtaa samaan aikaan vaatia poliitikoilta valinnanvapautta terveydenhuoltoon ja toisaalta tehdä itselleen monopoliaseman antavan sopimuksen lappilaisten kuntien kanssa.

”Miksi suuryritykset samaan aikaan vaativat valinnanvapautta ja betonoivat nykytilaa?”, Yle otsikoi ärtyneen Saarikon kysyneen. Uutisen mukaan ministeri on harmissaan isojen terveysyritysten toimintatavasta ja erityisesti Mehiläisen Meri-Lapissa tekemästä keskussairaalan ulkoistussopimuksesta.

”Että toisella kauhalla valinnanvapautta ja toisella jättimäisiä ulkoistuksia”, Maaseudun Tulevaisuus kertoo Saarikon päivitelleen.

En tiedä, onko ministeri tosissaan kysymyksensä tai ihmettelynsä kanssa, mutta vastaan siihen. Kyllä, yritys ottaa oikein mielellään toisella kauhalla valinnanvapautta ja toisella kauhalla jättimäisiä ulkoistuksia, jos ne molemmat sattuvat hyödyttämään kyseistä yritystä.

Yksityiset terveysalan yritykset haluavat terveysalalle valinnanvapautta ja ”monituottajuutta”, koska se hyödyttää niitä verrattuna tilanteeseen, jossa julkinen sektori on palveluiden pääasiallinen tuottaja.

Samat yritykset haluavat jättimäisiä ulkoistuksia, monopolisopimuksia ja vähäistä kilpailua, jos ne sattuvat itse olemaan tuon monopolisopimuksen saamapäässä. Etenkin, jos ne saavat 100 miljoonan euron korvauksen, mikäli sopimus puretaan maakunnan toimesta, kuten nyt on mahdollista ja jopa todennäköistä.

Yritykset haluavat näitä seikkoja hyödyttääkseen omistajiaan. Valinnanvapaus voi hyvinkin hyödyttää myös kansalaisia, mutta Saarikon mainitsema ”yhteiskunnan kokonaisetu” ei uskoakseni ole yritysten keskeinen innostuksen lähde. On se laissakin; Suomen osakeyhtiölain mukaan osakeyhtiön ainoa tarkoitus on tuottaa omistajilleen voittoa. Yritysten toiminnassa ei siis suinkaan ole mitään väärää, mutta yhteiskunnan kokonaisedun mukaista niiden toiminta ei silti välttämättä ole.

Juuri tämän vuoksi poliitikkojen tulee pitää yhteiskunnan kokonaisedun puolta ja asetella valinnanvapauden ja yksityistämisen rajat tarkoin.

]]>
19 http://teppoovaskainen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246129-ministerin-outo-kysymys-mehilaisesta#comments Kotimaa hallitus Mehiläinen Politiikka Sote-uudistus Yritystoiminta Wed, 15 Nov 2017 17:13:26 +0000 Teppo Ovaskainen http://teppoovaskainen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/246129-ministerin-outo-kysymys-mehilaisesta